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Perspectiva

Gustavo Sáenz-García (0000-0001-5838-6629)a.
aPrograma Punto Seguro.
Autor para correspondencia: , . Números telefónicos: ; e-mail: gsaenz@punto-seguro.com

Cita: Sáenz García G. Medicamentos no utilizables, productos de cuidado personal y sus residuos posconsumo en Costa Rica: impacto en el medio ambiente y sus consecuencias en la salud pública.
Lat Am J Clin Sci Med Technol. 2024 Jan;7:1-8.
Recibido: 29 de noviembre, 2024
Aceptado: 03 de enero, 2025
Publicado: 13 de enero, 2025
Vistas: 233
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RESUMEN

En Costa Rica, el acceso a la salud y a los medicamentos ha sido una prioridad histórica eficaz; y la epidemiología es semejante a la de países del primer mundo. La entrega de medicamentos por la seguridad social llegó a 143 millones de recetas (2023), incluidos los materiales de empaque. Ello genera residuos de medicamentos, cosméticos y otros productos, cuyo descarte inadecuado afecta sustancialmente la salud pública. Se ha evidenciado contaminación ambiental por desecho inadecuado de estos residuos y del pobre tratamiento de las aguas residuales contaminadas con las excreciones humanas y animales. Asimismo, los materiales de empaque junto con los residuos ordinarios pueden ser usados para falsificar medicamentos. Igualmente, el daño que puede causar la presencia de medicamentos en el ambiente favorece la resistencia antimicrobiana. Internacionalmente, se han recomendado acciones para abordar el tema del descarte de residuos domésticos de medicamentos, tales como el ecodiseño y la medicina personalizada; los programas posconsumo de medicamentos; el cumplimiento de responsabilidad extendida del productor y las campañas educativas y de sensibilización al público. El único programa posconsumo permanente en Centroamérica ha demostrado y visibiliza (mediante esta revisión) que la ausencia de adherencia de los usuarios finales es un tema que se debe investigar a profundidad para ahorrar costos de la mala utilización y fortalecer la cultura del descarte responsable de medicamentos no utilizables y de sus materiales de empaque.

Palabras clave: salud pública, contaminación ambiental, descarte de medicamentos, resistencia antimicrobiana, residuos posconsumo, falsificación de medicamentos, medicamentos caducos, medicamentos vencidos, impacto ambiental

ABSTRACT

In Costa Rica, access to health and access to medicines has been an effective historical priority; the epidemiology is comparable to that of countries from the First World. The delivery of medications by social security reached 143 million recipes (2023), including packaging materials. The inadequate disposal of waste from medicines, cosmetics, and other products significantly impacts public health. Contamination has been evident environmentally due to the inadequate disposal of these wastes and the poor treatment of wastewater contaminated with human and animal excretions. Likewise, packaging materials and ordinary waste can be used to counterfeit medicines, and the impact of the presence of medications in the environment favors resistance antimicrobials. Internationally, actions have been recommended to address the issue of the disposal of domestic waste of medicines, such as eco-design and personalized medicine, post-medication programs, the fulfillment of extended producer responsibility, and educational and advocacy campaigns for public awareness. The only permanent post-consumption program in Central America has been demonstrated and made visible through this review that beyond those three impacts, the lack of adherence to these treatments by end users is a topic that must be investigated in depth to save costs from misuse in addition to strengthening the culture of responsible disposal of unusable medicines and their packaging materials.

Keywords: public health, enviromental pollution, medicine disposal, antimicrobial resistance, postconsumer waste, medicine counterfeiting, expired medicines, enviromental impact

INTRODUCCIÓN

El impacto ambiental por el descarte de medicamentos y sus materiales de empaque ha crecido en importancia en Latinoamérica.

En Costa Rica, la publicación de la Ley de Gestión Integral de Residuos1, el Reglamento para la disposición final de medicamentos2 y otras normas relacionadas; así como la oferta de vías formales para el descarte de este tipo de residuos han preparado el terreno para formalizar la discusión sobre el tema.

Bastante investigación nacional e internacional respalda la realidad de este fenómeno creciente; incluso el desarrollo tecnológico de la detección de sustratos en matrices ambientales ha visibilizado la realidad de sus múltiples efectos. Sin embargo, la preocupación va más allá de la contaminación ambiental, existen otros ámbitos que exponen la naturaleza diversa de esta problemática, por lo que el abordaje debe responder a esa variedad multiprofesional y diversa en conocimiento.

El Sistema de Salud en Costa Rica

El Sistema de Salud que se ha construido en Costa Rica por más de 150 años tiene un derrotero muy claro: el acceso a la atención de la Salud para todos por igual. Desde la constitución del Protomedicato de la República en 1885, hasta nuestros días, el objetivo de las actividades profesionales de la salud se ha orientado a combatir los padecimientos y las enfermedades. Ello ha permitido que el perfil epidemiológico actual sea comparable al de países desarrollados debido a la prevalencia de enfermedades metabólicas y no infecciosas3 y a que el índice de desarrollo humano sea el séptimo de la región de Las Américas.3

La relación entre muerte por enfermedades no transmisibles y transmisibles es de aproximadamente 10.37 a 1.3 Uno de los factores que ha facilitado que el perfil epidemiológico de Costa Rica se haya orientado de esa manera es la garantía al acceso de medicamentos especialmente por la cobertura creciente, a través del tiempo, de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), que ya alcanza al 100% de la población total del país (Gráfica 1).3

La gráfica es propiedad de los autores.

En 2023, la CCSS entregó 143 millones 900 mil cupones de medicamentos en las 2,943,200 consultas atendidas en todos los niveles de atención. Estos medicamentos fueron entregados a través de todas las farmacias de la CCSS, incluidas las farmacias de Equipos Básicos de Atención Integral de la Salud (EBAIS), clínicas, hospitales regionales y nacionales, en todos los niveles de atención.3 Por cada consulta médica atendida en el ámbito de la consulta externa, en promedio se despacharon 2.54 cupones de medicamentos. La cantidad de unidades de medicamentos en cada cupón puede oscilar entre 10 y 90 unidades3, dependiendo del tipo de medicamento y de la frecuencia de administración prescrita por el médico.

Esta gran cantidad de medicamentos despachados no sólo contempla los medicamentos contenidos en sus empaques, sino que incluye precisamente los materiales de empaque por diversos tipos de PVC (policloruro de vinilo), aluminio y cartón, predominantemente. Pero más aún, no considera los medicamentos vendidos en las farmacias de comunidad privadas o en otros establecimientos comerciales (los denominados medicamentos de venta libre, OTC [over the counter]) tal cual lo ha establecido el ordenamiento jurídico del país. Tampoco se contemplan en esta información los medicamentos de uso veterinario usados en el período de análisis.

La gestión de los residuos de medicamentos

Nuestro país ha avanzado en la gestión de muchos tipos de residuos y ha definido como medicamentos no utilizables a los siguientes2:

  • los que se encuentran en fecha posterior a la fecha de caducidad;
  • los devueltos por los pacientes luego de haber salido de la farmacia —aún cuando no hayan sido consumidos por la persona a quien se le prescribieron—;
  • los que no cumplan con los criterios de calidad, sea por cambio en las características físicas del medicamento o del empaque;
  • los almacenados en condiciones distintas a las recomendadas en el etiquetado del producto o
  • los que se encuentren en desuso o con el sello de seguridad perdido o violado, aunque no hayan caducado.

Dichos medicamentos están categorizados como residuos peligrosos debido a su potencial ecotóxico, a su reactividad química y a su persistencia medioambiental. Por tanto, pueden causar daños a la salud o el ambiente, al igual que los envases, empaques y embalajes que hayan estado en contacto con ellos.4

Los medicamentos, los fitofármacos y múltiples productos de cuidado personal llegan a manos de la población mediante los servicios de la CCSS, las farmacias privadas de comunidad tanto de atención humana como veterinaria, tiendas macrobióticas, el Instituto Nacional de Seguros y, en el caso de los medicamentos de libre venta y los productos de cuidado personal mediante los establecimientos comerciales que los ponen a disposición de la población, sin importar cuál es el origen de su adquisición.

En consecuencia, tras su utilización se constituyen como residuo posconsumo, identificado como materiales de empaque primario vacíos (en el mejor de los casos). Igualmente, los materiales de empaque secundario —medicamentos y productos farmacéuticos (Y2) y fitofarmacéuticos (Y3)—, que el Convenio de Basilea ha considerado necesario sean identificados y controlados.5

Si bien es cierto que la cantidad de residuos (entiéndase medicamentos, cosméticos, productos macrobióticos y sus materiales de empaque) que se genera a nivel doméstico es bastante significativa; no debemos olvidar que la tecnología de empaque farmacéutica ha sido incorporada en otros productos como los macrobióticos, cosméticos, entre otros, y que los materiales de empaque están compuestos PVC, aluminio y vidrio, predominantes usados en esta industria por su garantía de protección contra la humedad, temperatura y luz.

A pesar de los esfuerzos por regular la gestión de los residuos de medicamentos vía reglamentaria, la Ley de Gestión de Residuos aún no los considera productos prioritarios por lo que el criterio de las responsabilidades extendida y compartida a los gestores no se puede exigir porque ello no se establece en los artículos 25 y 26 de dicha ley.1

Impacto ambiental del descarte de medicamentos no utilizables y materiales de empaque

Si bien es cierto que la conducta de desecho de los usuarios de los medicamentos, cosméticos, macrobióticos y de sus materiales de empaque determina en una buena forma la presencia de éstos en el medio ambiente, el modo en que llegan estos residuos es muy variada. Se ha descrito que, dependiendo de la naturaleza de la actividad a la que se refiera, una vía de contaminación persistente es el manejo de las excreciones humanas y animales que llevan principios activos farmacéuticos intactos o transformados debido a la acción metabólica de los sujetos a los que fueron expuestos a las aguas residuales.

Un porcentaje mayor al 70% de las aguas residuales se dirige a tanques, fosas sépticas y letrinas; lo cual representa un reto de gran importancia por el cuidado que se debe dar a su adecuado manejo y a prevenir las filtraciones de sus contenidos en los suelos porque llegan a cuerpos de agua superficiales o subterráneos.6,7

Desafortunadamente, el desarrollo de infraestructura de tratamiento de las aguas residuales en Costa Rica es deficiente. Menos del 30% pasa por la Planta de Tratamiento de Aguas Residuales (PTAR), lo cual sólo logra el objetivo parcial de depurar la materia orgánica y reducir la carga contaminante que desemboca en las redes de drenaje o algún receptor de agua. Ello devuelve a la naturaleza el vital líquido en buen estado y sin contaminación de ese tipo. Más allá del poco alcance de cobertura de depuración de las PTAR, es correcto señalar que dicha acción no tiene mayor efecto sobre los medicamentos.

Más aún, existen estudios que contraponen los resultados observados en la acción de las PTAR sobre los microorganismos y los genes de resistencia antimicrobiana. Algunos de ellos indican que las PTAR son muy efectivas para eliminar bacterias resistentes a los antibióticos; sin embargo, otros estudios revelan que podrían comportarse como incubadoras de resistencia a los antibióticos bajo ciertas condiciones (Figura 1).8

PTAR: Planta de Tratamiento de Aguas Residuales. La figura es propiedad de los autores

El alcance del descarte de medicamentos y sus residuos en el medio ambiente ha sido ampliamente estudiado por años y se ha determinado que la inscripción de sustancias químicas de 20 millones (2002) creció a 204 millones (2023). Dicho aumento de productos, resultado de síntesis químicas como de desarrollo genético, ha beneficiado a la humanidad porque ha facilitado el desarrollo de medicamentos y materiales avanzados para mejorar la productividad en la agricultura, pero también ha generado preocupación por su impacto en el salud pública y el medio ambiente.9

Tanto ha avanzado el interés por la detección de contaminantes tradicionales en el medio ambiente —como otros tipos que no se habían detectado antes pero que ahora se identifican gracias a la evolución de las capacidades tecnológicas—, que se ha propuesto una clasificación a una categoría de residuos a la que Rachel Carson en su libro Primavera silenciosa denominó «contaminantes emergentes».10

Contaminantes emergentes

Se ha definido como «contaminante emergente» (CE) a cualquier sustancia química u otra que no está incluida actualmente en los sistemas de control rutinarios, que ha sido descubierta recientemente en los diferentes compartimentos ambientales y puede causar efectos potencialmente nocivos para la salud humana y el medio ambiente.

Además del interés tradicional de investigar las sustancias que se encuentran en grandes cantidades detectables, el avance tecnológico en relación con la capacidad de análisis, detección e identificación ha permitido que esta serie de contaminantes adquiera prioridad. De manera que el aumento en la mejora de la calidad del agua continúe en todos los países, ya que cualquier país que se quede atrás significa atraso para todos los demás.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha advertido de los peligros de la presencia y la detección de sustancias activas de medicamentos no sólo en los cuerpos de agua, sino también en el agua potable porque la presencia de dichos residuos en el agua potable puede generar riesgos para la salud. Además, la OMS ha señalado las alternativas de tratamiento que sí son efectivas para eliminar los Principios Activos Farmacéuticos (PAF) o los que hayan sido biotransformados y que a pesar de no ser estructuras químicas parecidas al medicamento original tienen igual o mayor capacidad contaminante.11

La ausencia de soluciones que permitan a los usuarios finales descartar los medicamentos vencidos, no utilizables y sus materiales de empaque de una forma responsable —que minimice el impacto medioambiental— ha propiciado que dichos residuos se descarten con los residuos domésticos. Ello ha generado una gran contaminación ambiental que ya ha sido examinada en estudios de detección y cuantificación de PAF en aguas superficiales del Río Torres y Virilla, efluentes del Hospital México; así como afluentes y efluentes de la Planta de Tratamiento de Aguas de los Tajos.12,13

En el año 2022, se publicó un estudio global (respaldado por una gran cantidad de investigadores reconocidos) que incluyó el análisis de más de 1,000 muestras de 104 países y que representó una huella farmacéutica de más de 471 millones de personas.

Los resultados demostraron un rango de concentración acumulada de PAF que iba de 0 a 70 mil ng/L para nuestro país, lo cual lo colocó en la posición 9 de 104 países y dentro del percentil 90 con una concentración acumulada de PAF de casi 30 mil ng/L.

Se encontró mayor frecuencia (y con presencia en los cuatro continentes analizados) de medicamentos como cafeína (estimulante y sustancia de uso social), nicotina (estimulante y sustancia de uso social) acetaminofén (analgésico) y cotinina (metabolito de una sustancia estimulante y de uso social). Otros 14 PAF fueron encontrados en los continentes excepto en Antártica, a saber, atenolol (antihipertensivo), carbamazepina (antiepiléptico), cetirizina (antihistamínico), citalopram (antidepresivo), desvenlafaxina (antidepresivo), fexofenadina (antihistamínico), gabapentina (anticonvulsante), lidocaína (anestésico), metformina (antihiperglicémico), naproxeno (antinflamatorio), sitagliptina (antihiperglicémico), temazepam (benzodiazepina para el tratamiento del insomnio), trimethoprim (antimicrobial) y venlafaxina (antidepresivo).14

La evidencia de contaminación de cuerpos de agua por presencia de PAF es abundante y suficiente para considerar aplicar a estos productos y sus residuos la obligatoriedad de incorporar el máximo nivel de cumplimiento de la responsabilidad consignada en la Ley de Gestión Integral de Residuos, de manera que sus fabricantes incorporen acciones para atender el efecto de los residuos posconsumo.1

Más allá de los efectos en el medio ambiente

El descarte de medicamentos de origen doméstico vía residuos ordinarios trasciende el riesgo del impacto medioambiental ya descrito. La falsificación de medicamentos15 y la resistencia antimicrobiana son dos problemáticas que la INTERPOL (International Criminal Police Organization) y la OMS ya han señalado.

Resistencia antimicrobiana

El descarte inadecuado de medicamentos y residuos posconsumo tiene una relación significativa con la generación de resistencia antimicrobiana (RAM). Cuando los medicamentos son desechados de forma incorrecta en vertederos o sistemas de alcantarillado pueden contaminar el medio ambiente y, por tanto, afectar la flora microbiana natural y los microorganismos patógenos.16

Un estudio de Larsson et al.17,18 demuestra que la presencia de antimicrobianos en el medio ambiente, particularmente en aguas residuales, puede promover la selección de bacterias resistentes. Estos compuestos químicos generan presiones selectivas que favorecen la supervivencia de cepas resistentes, las cuales pueden luego transferir sus genes de resistencia a otras bacterias.18

Además, el ciclo de la resistencia se amplifica por la falta de educación sobre el manejo adecuado de medicamentos no utilizados. Según un informe de la OMS19 en 2016, la educación insuficiente en la población acerca del uso y el descarte adecuado de medicamentos contribuye a un aumento en la resistencia antimicrobiana, ya que los pacientes pueden no seguir las pautas de tratamiento adecuadas o desechar medicamentos de manera inapropiada.

Entonces, es claro que el manejo responsable de los medicamentos y su descarte adecuado son fundamentales para minimizar el daño a la salud pública y reducir la generación de resistencia antimicrobiana. La implementación de programas de educación y políticas de regulación para el manejo de residuos farmacéuticos son esenciales para abordar este problema de manera efectiva.19,20,21

Falsificación de medicamentos

El descarte de medicamentos por la vía de los residuos ordinarios favorece la falsificación de medicamentos. La falta de un sistema riguroso de gestión de residuos facilita que los medicamentos caducados o no utilizados sean fácilmente accesibles, lo que puede alimentar el mercado clandestino de productos farmacéuticos falsificados.22

Los medicamentos desechados inapropiadamente pueden ser recuperados y revendidos sin ninguna regulación, lo que presenta riesgos significativos para la seguridad del paciente. Existe una relación directa entre la disponibilidad de medicamentos en el mercado informal y la cantidad de residuos farmacéuticos en la comunidad. Ello crea un caldo de cultivo para la aparición y distribución de medicamentos que no cumplen con los estándares de calidad, composición o efectividad.23

Además, se ha destacado que la falsificación de medicamentos es especialmente prevalente en áreas donde los sistemas de salud son débiles y donde no hay una adecuada gestión de productos farmacéuticos. La falta de mecanismos de recolección de medicamentos caducados agrava esta situación porque permite que estos productos se integren en la cadena de suministro no regulada.20,24

Oportunidades para abordar de mejor forma la situación

Algunas de las consideraciones más mencionadas en la literatura que permitirían abordar el tema de la gestión adecuada de los residuos de medicamentos de origen doméstico son23,25:

  1. Medidas de prevención como la medicina personalizada y de precisión; mejor dimensionamiento de los envases, mercados para medicamentos no utilizados y próximos a su fecha de caducidad y su redistribución pueden ayudar a evitar el desperdicio farmacéutico.
  2. La recogida y eliminación de los inevitables residuos farmacéuticos domésticos debe adaptarse al contexto nacional. Cuando exista el riesgo de que los medicamentos desechados en la basura ordinaria puedan filtrarse al medio ambiente o ser mal utilizados, se recomienda la recogida selectiva para reducir los daños ambientales y en la salud pública.
  3. Los esquemas de responsabilidad extendida del productor (REP) han demostrado ser un enfoque eficaz para organizar la recogida selectiva y el tratamiento ambientalmente racional. Enfoques alternativos como los esquemas de recogida financiados con fondos públicos también pueden ser eficaces, pero no aplican el principio de que quien contamina paga.
  4. Las campañas de comunicación y concienciación son fundamentales para que los ciudadanos conozcan las rutas de eliminación adecuadas y/o la existencia de esquemas de recogida de medicamentos. En particular, los líquidos, ungüentos y cremas tienden a desecharse de forma inadecuada y deberían ser el foco de las campañas de información y los estímulos conductuales.

La Ley para la Gestión Integral de Residuos número 8839 establece productos prioritarios a los cuales les alcanza —únicamente a ellos— el cumplimiento de la responsabilidad extendida de los fabricantes y demás responsabilidades establecidas en dicha norma. Por ende, su cumplimiento permite disminuir las repercusiones medioambientales por el descarte inadecuado.

Los medicamentos y otros contaminantes emergentes no están incluidos en esta categorización de prioridad, por lo que no se pueden garantizar las acciones preventivas para los generadores de los residuos. En el caso de las jeringas para aplicar insulina, no existe ninguna alternativa de descarte para los usuarios finales y se desconoce, por tanto, cuál es el destino final de estos residuos.

Por lo que se refiere a los medicamentos y sus materiales de empaque existe en Costa Rica una iniciativa denominada Programa Punto Seguro que permite el descarte de medicamentos vencidos, en desuso o sus materiales de empaque y el tratamiento y disposición final de los residuos. Dicho programa de posconsumo de medicamentos cumple las regulaciones del Ministerio de Salud mediante un gestor autorizado como la empresa Manejo Profesional de Desechos. Ello permite que estos residuos posconsumo no se vayan con los residuos ordinarios, con lo cual se evitan los efectos antes mencionados.

El Programa Punto Seguro comparte datos anuales respecto al cumplimiento de los tratamientos por parte de los pacientes. Por ejemplo, que de las más de diez toneladas de estos residuos que se han recolectado en los años de operación (2019-2023), se identifica 86% de los residuos como medicamentos vencidos que no fueron consumidos, 65% era medicamento de la CCSS, con presencia mayoritaria de medicamentos para condiciones crónicas como el control del colesterol, la hipertensión, el dolor, la depresión, suplementos para mujeres embarazadas y antibióticos.

Estos datos representan un reto para el sistema de salud porque garantizar el cumplimiento de los medicamentos es un objetivo imprescindible que no se está midiendo y, por tanto, la percepción del personal de salud ante la ausencia de mejoría de los pacientes crónicos debido a la falta de cumplimiento en los tratamientos, genera desconfianza en las herramientas terapéuticas y en el propio sistema de salud.

CONCLUSIONES

La problemática de la contaminación de los suelos y las aguas responde predominantemente a la conducta de los usuarios de descarte de materiales de empaque, medicamentos vencidos y en desuso con los residuos ordinarios; así como a la ausencia de tratamiento específico de eliminación de sustancias farmacéuticas activas y sus metabolitos de las aguas residuales.

La participación efectiva de los generadores de los residuos (entendiéndose éstos como los fabricantes, representantes locales de marcas extranjeras) en el cumplimiento de la responsabilidad extendida, propuesta en todas las leyes de gestión de residuos, se hace necesaria y que sea normada como un aspecto de cumplimiento obligatorio.

En el caso de las organizaciones que comercializan o garantizan el acceso directo al público de los medicamentos (como las farmacias públicas o privadas), es preciso que incorporen programas o se vinculen con alguno ya establecido que permita una gestión adecuada de estos residuos y que cumple a cabalidad con la normativa local vigente.

La participación de todos los involucrados (usuarios, comercializadores, garantes del acceso, fabricantes) es vital para reducir la contaminación ambiental, la falsificación de medicamentos y la generación de resistencia antimicrobiana.

En lo que respecta a la gestión de tratamiento de las aguas residuales domésticas, no hay un avance siquiera visible para minimizar la contaminación de los cuerpos de agua, sea por contaminación con medicamentos de uso humano o veterinario.

No obstante, Costa Rica ha dado un paso hacia adelante en lo que respecta al desarrollo de una cultura social al consolidar un programa posconsumo, que permite fortalecer las acciones a todos niveles para la gestión responsable de los medicamentos vencidos/caducos, no utilizables y sus materiales de empaque.

AGRADECIMIENTOS

A la Dra Lynette Caravaca por su apoyo incondicional. A la Dra. Marisol Flores por su lealtad y sabiduría. A la Dra. Marcela Vindas por su confianza y apoyo. Al Ing. DI Adrián Castro por su amistad, lealtad y guía. A todas las personas que conscientemente han incorporado el aprendizaje de que tenemos un solo planeta y que debemos cuidarlo. A quienes nos adversan porque son combustible #TodosSomosResponsables

CONFLICTO DE INTERÉS

Me desempeño como Director Ejecutivo del Programa Punto Seguro, único programa permanente posconsumo de medicamentos de Centroamérica.

REFERENCIAS

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