En 2020, el mieloma múltiple (MM) ocupaba el segundo lugar mundial en prevalencia.¹ Durante la primera evaluación, 86% de los pacientes con MM acudía a consulta externa, 57% llegó caminando, 13% apoyado con bastón, 24% en silla de ruedas y al 6% lo trajeron sus familiares en camilla. Poco más de la tercera parte de los ingresos por consulta ya tiene algún grado de lesión ósea incapacitante.¹

El 5% de todos los pacientes evaluados en la consulta externa requiere hospitalización durante los primeros tres meses de iniciado el seguimiento debido a intensa actividad tumoral (60%), neumonías (20%), procesos sépticos (4%), fracturas (4%), insuficiencia renal (5%), hipercalcemia (2%) y anemia (5%).¹

La enfermedad renal es una de las complicaciones más frecuentes en pacientes con MM, ya que hasta 50% presenta lesión renal aguda, que puede evolucionar a enfermedad renal crónica.^2-4 El 8% de todos los pacientes ingresados en un año tiene algún grado de falla renal (insuficiencia renal aguda), y sólo el 5% de éstos requiere manejo sustitutivo de la función renal con hemodiálisis para corregir la falla aguda.¹

La lesión renal aguda severa que requiere terapia de reemplazo renal ocurre en 1 a 3% de los pacientes con MM; sin embargo, se ha reportado que hasta 12% de ellos precisa terapia de reemplazo renal.⁴ La lesión renal aguda asociada a MM se puede producir por distintos mecanismos, el más común es la nefropatía por cilindros de cadenas ligeras que produce toxicidad y obstrucción de los túbulos renales.²

Los pacientes con mayor afección de la función renal tienen menor sobrevida. Los que presentan requerimientos dialíticos, pero que recuperan la función renal, tienen mejor pronóstico que aquéllos cuya función renal no mejora.^3,4

Para preservar la función y lograr mejorar la calidad de vida, un equipo multidisciplinario debe evaluar al paciente que acude a consulta por primera vez e iniciar un protocolo de tratamiento. Posteriormente, este equipo multidisciplinario debe dar soporte con mantenimiento hasta la recaída o enviar al paciente a Cuidados Paliativos.

Por lo tanto, el objetivo de esta Oncoguía de apoyo integral en mieloma múltiple 2023 es difundir estas intervenciones multidisciplinarias y promover una mejor calidad de vida de los pacientes con MM.

El equipo multidisciplinario (Tabla 1) evalúa al paciente por primera vez y se inicia un protocolo para remitir la enfermedad, comenzar manejo algológico y de la enfermedad ósea, reparación del daño por la enfermedad ósea, minimizar riesgo de infecciones graves, apoyo nutricional, rehabilitar y trasplantar al paciente antes de los doce primeros meses. Posteriormente, se lleva a cabo mantenimiento hasta recaída o envío a Cuidados Paliativos.

Al mismo tiempo que el paciente se encuentra en la fase inicial con el esquema estándar, el equipo multidisciplinario del Instituto activa procedimientos terapéuticos adicionales para tratar la enfermedad ósea y la falla renal aguda (Tabla 2).

Además, la Unidad de Trasplante de Médula Ósea empieza una evaluación para decidir si los pacientes son candidatos o no al autoTCPH (TCPH, trasplante de células progenitoras hematopoyéticas).

Fisiopatología de la enfermedad ósea

La afectación ósea en los pacientes con MM deriva de la pérdida de masa ósea a causa de la expansión de las células plasmáticas neoplásicas con capacidad de destrucción ósea, lo cual se puede poner de manifiesto mediante la radiología convencional hasta en 79% de los pacientes.

La afectación ósea es la complicación más severa de los pacientes con MM, ya que es la responsable de la mayor morbilidad y mortalidad.⁵

Los pacientes con MM presentan remodelación ósea anormal por incremento en la actividad osteoclástica (destrucción ósea) que no se compensa con la actividad osteoblástica (formación ósea). Esta asincronía deriva en aumento de la resorción y dis­minución de la formación ósea, por lo que las lesiones son básicamente osteolíticas.⁵

La interacción de las células plasmáticas con el microambiente medular es fundamental para que se desencadene la enfermedad ósea. Como se ha mencionado, la liberación local de fac­tores estimulantes osteoclásticos y la inhibición de la actividad osteoblástica son la base de la fisiopatología del daño óseo.

En el desarrollo de la enfermedad ósea de los pacientes con MM participan distintos mecanismos que se detallan a continuación.⁵

La adhesión de las células plasmáticas del mieloma a las células estromales induce la secre­ción de factores activadores de los osteoclastos, como el receptor del factor nuclear kβ (RANK). Cuando se produce la unión entre el RANK y su ligando (RANKL) —localizado en la membrana plasmática de los osteoclastos—, se inicia la proliferación, diferenciación y activación de éstos.⁵

La osteoprotegerina (OPG) se une a RANKL y bloquea su unión a su receptor RANK, con lo cual inhibe la resorción ósea. Por lo tanto, la actividad osteoclástica está regulada por la relación RANKL/ OPG, que en los pacientes con MM se encuentra alterada, es decir, hay aumento de expresión de RANKL y disminución de OPG.⁵

Otro mecanismo presente, independiente con acción directa sobre los osteoclastos mediante los receptores CCR1 y CCR5, está mediado por la proteína inflamatoria macrofágica 1α (MIP1α), secretada por las células plasmáticas patológicas.

La presencia de lesiones osteolíticas se relaciona con niveles elevados de MIP1α. Las citocinas, como la interleucina-6 (producida por el estroma medular), son un factor de crecimiento para los osteoclastos, ya que inhiben su apoptosis. En los pacientes con MM se detectan niveles elevados al diagnóstico, que descienden en los períodos de remi­sión, para volver a ascender en los momentos de recaída.

Por otro lado, la vía de señalización Wnt tiene un papel crucial en la inhibición del crecimiento, diferenciación y función de los osteoblastos. Existen tres inhibidores de esta ruta que tienen expresión elevada en las células de mieloma⁵: el factor inhibidor de Wnt (Dkk1), el secreted frizzled related protein y la interleucina-3.

La formación y diferenciación de los osteoblastos a partir de células mesenquimales requiere de la acción del factor de transcripción RUNX2/cbfal, cuyos niveles están disminuidos en el MM, e indirectamente a través de la producción de interleucina-7, lo cual desencadena reducción en la diferenciación osteoblástica.

Finalmente, se sabe del efecto de los distintos agentes quimioterápicos sobre estas rutas. El uso de inhibidores de proteosomas (IP) es capaz de modular la vía RANK/RANKL e inhibir la actividad de NF-kβ, por lo que reduce la diferenciación osteoclástica.

Los inmunomoduladores (IMD) poseen efectos antiangiogénicos, inmuno­moduladores y antiproliferativos.

La lenalidomida inhibe la osteoclastogénesis y combinada con dexametasona reduce la relación RANKL/OPG.⁵ Los anticuerpos monoclonales (AcMo) anti-CD38 bloquean la diferenciación de los progenitores de los osteoclastos, ya que éstos expresan CD38 en su superficie celular. Por último, las altas dosis de quimioterapia, seguidas del TPH (trasplante de progenitores hematopoyéticos) normalizan la resorción ósea y disminuyen la relación RANKL/OPG, a los nueve meses del procedimiento.

Dolor óseo y fracturas

La pérdida de hueso se traduce en fracturas patológicas, riesgo de compresión medular, hiper­calcemia tumoral y dolor, que afectan la calidad de vida de estos pacientes.

Las fracturas pato­lógicas se localizan básicamente en la columna vertebral (55-70% de los pacientes), sobre todo en la zona lumbar. Otras localizaciones típicas son el cráneo, esternón, costillas y la región proximal de los huesos largos.

El síntoma principal derivado de la afectación ósea es el dolor óseo para el cual la analgesia sigue siendo el pilar fundamental, administrada según la pauta habitual de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Los objetivos del manejo del dolor son aliviarlo, mejorar la funcionalidad e independencia y restaurar la calidad de vida del paciente.

Los enfermos con dolor leve tienen indicación de tratamiento del primer escalón: paracetamol, ácido acetilsalicílico o antinflamatorios no este­roideos, aunque éstos últimos están contraindicados en los pacientes con MM y afectación renal.

Cuando el dolor es moderado se puede beneficiar del tratamiento del segundo escalón (opioides menores como codeína o tramadol), que se usa conjuntamente con analgésicos no opioides.

Si el dolor es severo se puede hacer uso del tercer escalón y se recomienda el uso de opioides mayo­res, como morfina, fentanilo y oxicodona.

Cuando no se consigue la analgesia adecuada con opioides sistémicos, debe considerarse el cuarto escalón, que incluye procedimientos como la analgesia continua epidural o el bloqueo de nervios periféricos, entre otras técnicas.

La radioterapia a dosis de 3.000 cGy durante 10-15 minutos está indicada para el manejo de un dolor localizado no controlado. Otras indicaciones incluyen las lesiones osteolíticas con riesgo de fractura inminente, compresión medular asociada o no a problemas neurológicos locales o la presencia de plasmocitomas de gran tamaño.⁵

Las intervenciones quirúrgicas pueden ser necesarias en caso de fractura inminente o ante inestabilidad en la columna vertebral. Dos técnicas quirúrgicas se usan para paliar el dolor y corre­gir la cifosis: la vertebroplastia percutánea y la cifoplastia en balón. La primera se ha asociado con riesgo elevado de extravasación del cemento (hasta 73% de los casos), mientras que la cifoplastia tiene menor riesgo de extravasación y puede corregir la altura vertebral original.⁵

Bifosfonatos

Los bifosfonatos (BF) son fármacos análogos del pirofosfato endógeno en los que un átomo de carbono sustituye el átomo central (sustitución del enlace P-O-P por un enlace P-C-P). Presentan gran afinidad por el calcio, lo que facilita su unión específica a la hidroxiapatita (la molécula más rica en calcio del tejido óseo). Se utilizan tanto en el trata­miento como en la prevención de las complicaciones de la enfermedad ósea (evento óseo) como dolor, hipercalcemia, fracturas y síndrome de compresión medular.

Cuando los osteoclastos destruyen el hueso, los BF unidos a la hidroxiapatita se depositan en altas concentraciones en el espacio de resorción del osteoclasto, lo cual impide la disolu­ción de los cristales de hidroxiapatita y la resorción ósea del osteoclasto porque inhi­ben su actividad, estimulan la apoptosis e inhiben la angiogénesis.

En la actualidad, disponemos de dos BF para uso clínico: el pamidronato y el ácido zoledrónico, de administración intravenosa cada 3-4 semanas. Ambos disminuyen significativamente el dolor óseo, y el ácido zoledrónico (4 mg en 15 minutos), además, reduce hasta 25% las complicaciones derivadas de la enfermedad ósea y 22% el riesgo de muerte en los pacientes con MM de nuevo diagnóstico, cuando se compara con el pamidronato (90 mg en 120 minutos).⁵

La complicación más temida derivada del uso de los BF es la osteonecrosis de los maxilares (ONM), por lo que de acuerdo con un panel de expertos españoles se deben seguir los siguientes criterios diag­nósticos para usarlos:

• Paciente que está o ha estado tomando BF
• No haber recibido radioterapia en los maxilares
• Presencia de una o varias lesiones ulceradas en las mucosas de los procesos alveolares, con exposición de hueso maxilar o mandibular
• El hueso observado en el fondo de la ulceración es un hueso de aspecto necrótico
• La lesión se ha producido espontáneamente o, lo que es más común, tras una cirugía o intervención oral (frecuentemente extracciones dentales)
• Ausencia de cicatrización durante un período de al menos seis semanas

No existen referencias acerca de osteonecrosis por BF en localizaciones diferentes a los maxilares. Por lo tanto, para evitar la ONM es necesario un control minucioso del estado dental del paciente cada seis meses para evitar los pequeños traumatismos sobre la mucosa dental por el uso de prótesis dentales o derivados de un tratamiento más cruento. Siempre se debe elegir el trata­miento más conservador posible.

De acuerdo con los protocolos internacionales, en los casos en que hay que realizar tratamientos cruentos con participación del hueso, se recomienda la supresión de los BF desde tres meses antes de la intervención hasta la curación completa.⁵

Cuando se hace presente la lesión de ONM suele cursar con dolor progresivo y mante­nido, supuración a través de alguna fístula y exposición del hueso. El objetivo del tratamiento, entonces, debe dirigirse a eliminar el dolor, controlar la infección de los tejidos blandos y del hueso y evitar o disminuir la progresión de la necrosis ósea. Según el estado evolutivo de la lesión, se establecen tres estadios (clasificación de Bagán, Tabla 3), que son de gran ayuda para establecer y planificar el tratamiento.⁵

Por lo tanto, antes de indicar un BF, es absolutamente necesaria una revisión bucodental y tratar de forma adecuada las piezas dentarias en mal estado como medida preventiva de apa­rición de ONM.⁵

Entre los eventos adversos (EA) de los BF también se encuentra la toxicidad renal, por lo que es necesario un ajuste de dosis (el ácido zoledrónico está contraindicado en pacientes con filtrado glomerular inferior a 30 ml/min), dispepsia, fibrilación auricular, fracturas atípicas de fémur y un cuadro pseudogripal tras la administración de la primera dosis. Para los pacientes con insuficiencia renal es prefe­rible la administración de pamidronato 90 mg en infusión lenta de 4 horas, cada 3-4 semanas.⁵

Es posible la aparición de hipocalcemia con el uso de BF, por lo que se recomienda la admi­nistración de suplementos orales de calcio con vitamina D durante el tratamiento con estos fármacos.

Por último, no se ha demostrado el beneficio en los pacientes con plasmocitoma solitario, mieloma quiescente o gammapatía monoclonal de significado incierto, por lo que actualmente no se recomienda su uso.

El uso de BF está indicado en todo paciente con MM sintomático (presente o no enfermedad ósea) durante dos años desde el diagnóstico. Los BF de elección son ácido zoledrónico (4 mg) o pamidronato (90 mg) por vía intravenosa cada 3 ó 4 semanas, pero se requiere ajuste en la insuficiencia renal.⁵

Desonumab

El denosumab es un anticuerpo monoclonal IgG2 humano de administración subcutánea (120 mg cada 4 semanas).

Su mecanismo de acción principal es la inhibición del RANKL y de la resorción ósea. Previene las complicaciones derivadas de la enfermedad ósea incluso en pacientes refractarios a los BF.

No requiere ajuste en la insuficiencia renal y sus principales efectos adversos son astenia, edema periférico local e hipocalcemia.

La incidencia de ONM es similar a la observada con los BF. Se han notificado casos de fracturas, algunas múltiples, tras la suspensión del tratamiento con denosumab.

La información disponible no permite identificar los pacientes que pudieran estar expuestos a mayor riesgo de fracturas múltiples, tras retirar el medicamento.

Respecto a la mejor estrategia terapéutica después de la interrupción de denosumab, se recomienda el uso de otro fármaco antirresortivo tras su sus­pensión, aunque la evidencia científica de sus efectos es muy limitada.⁵

Radioterapia en lesiones óseas sintomáticas en MM

El MM se caracteriza por presencia de lesiones osteolíticas, resultado del incremento en la actividad osteoclástica y reducción de la función osteoblástica.

Las lesiones osteolíticas se detectan en 70-80% de los pacientes al momento del diagnóstico^6,7, lo cual incrementa el riesgo de fracturas patológicas y compresión medular.

El MM se considera una enfermedad radiosensible, por lo que la paliación del dolor con radioterapia (RT) alcanza tasas de respuesta 80-90%.⁸ La RT es una modalidad de tratamiento muy útil para el tratamiento de lesiones sintomáticas. Algunos estudios han evaluado el uso de la RT a bajas dosis para paliación en pacientes con MM.⁹

Los principios básicos para la RT paliativa son:

• El alivio del síntoma debe presentarse de manera rápida durante el curso del tratamiento con RT
• Los efectos secundarios o adversos deben ser mínimos
• Las complicaciones no son aceptables
• La duración del tratamiento debe ser corta

Indicaciones de RT en MM:

• Dolor óseo, con o sin fractura patológica
• Compromiso neurológico
• Compresión medular

Esquemas de tratamiento

Estudios previos y las pautas de la National Comprehensive Cancer Network recomiendan RT de dosis baja (10-30 Gy) para la paliación. Los EQD2 (equivalent dose in 2Gy fractions ,dosis equivalentes en fracciones de 2 Gy) fueron aproximadamente 10-32.5 Gy α / β = 10 cuando se convirtieron al usar un modelo lineal-cuadrático.

A una mediana de EQD2 de 23.33 Gyα / β = 10 se detectaron respuestas excelentes sin toxicidades graves.¹⁰

Otros esquemas aceptados 30 Gy en 10 fracciones, 37.5 Gy en fracciones de 2.5 Gy, 40 Gy en 20 sesiones. Con estos esquemas, las tasas de recuperación motora se encuentran entre 70 y 76%.

Efecto analgésico

La RT produce un efecto analgésico porque inhibe los mediadores químicos del dolor y reduce el tumor. Sin embargo, el efecto de la dosis de radiación en el alivio del dolor es un tema de debate. Los resultados de los estudios clínicos aleatorizados de RT paliativa de metástasis óseas de tumores sólidos no muestran la superioridad de ningún régimen de RT en particular.¹¹ Por tanto, aún no se establecen los diferentes regímenes para MM.

Algunos estudios no encontraron una diferencia significativa entre la dosis de radiación y la reducción del dolor, pero Adamietz et al⁹ y Minova et al¹⁰ informaron la necesidad de dosis más altas para obtener un alivio adecuado.

En estudios reportados por Adamietz et al⁹ y Mose et al¹², la quimioterapia (QT) concurrente tuvo un efecto significativo en una respuesta positiva a la RT. La falta de relación con la QT puede deberse a que la QT reduce eficazmente la masa tumoral, pero su efecto sobre los síntomas locales no siempre es suficiente.

Recalcificación

La recalcificación ocurre en aproximadamente 40-50% de las destrucciones óseas irradiadas.¹³ El efecto de la dosis de radiación sobre la recalcificación es cuestionable.

Algunos autores¹⁴ encontraron que los regímenes de multifracción aumentan significativamente la densidad ósea en el área de metástasis, en comparación con una fracción única. Igualmente, Stölting et al⁷ reportaron que la recalcificación se detectó a dosis totales> 40 Gy para pacientes con MM. Balducci et al¹⁴ encontraron recalcificación con dosis medias totales de 38 Gy; sin embargo, el estudio publicado por Mose et al¹² no mostró ninguna influencia de la dosis de radiación en la recalcificación.

Stölting y colaboradores⁷ informaron la importancia de la QT concurrente para la recalcificación. Mose et al¹² encontraron que la QT refuerza la estabilización del hueso irradiado.

También encontramos que un KI> 60% tiene un efecto positivo en la recalcificación.

Mejor desempeño y calidad de vida con el efecto analgésico de la vertebrocementoplastia

Las fracturas patológicas, las lesiones líticas y la osteoporosis son condiciones clínicas relacionadas con el esqueleto, que también incluyen la necesidad de tratarlas con RT o cirugía en el tejido óseo porque son altamente incapacitantes, pueden perjudicar gravemente la calidad de vida de los pacientes y reducir su supervivencia.

Se estima que más del 60% de las lesiones óseas en pacientes con MM afecta la columna vertebral, y se equipara con la enfermedad metastásica ósea, la cual se observa en 90% para el cáncer de próstata metastásico, en 75% en el cáncer de mama y 45% en el cáncer de pulmón.¹⁵

Los pacientes con MM se presentan con dolor óseo en la espalda o en región costal. El 80% de los pacientes con diagnóstico reciente de MM tiene lesiones óseas osteolíticas documentadas por cualquier tipo de imágenes de gabinete.¹⁵

La columna vertebral es el sitio donde se observa con mayor frecuencia la presencia de plasmocitoma de hueso, que también produce afección ósea con deformidad o fracturas por aplastamiento de cuerpos vertebrales.

La incidencia media es de 50%, en comparación con 12% para la pelvis y el 9% de las costillas. Las regiones dorsal y lumbar resultan más afectadas que la columna cervical.^16-20

Son tres las lesiones neoplásicas del cuerpo vertebral que son susceptibles a tratamiento mediante vertebroplastia percutánea: hemangioma vertebral agresivo, metástasis, lesiones líticas y/o plasmocitomas en el MM.^4,7 Las metástasis y el mieloma son las lesiones tumorales que con más frecuencia afectan la columna vertebral.¹⁵

Las fracturas por compresión vertebral son muy comunes en la población de edad avanzada. La vertebroplastia percutánea ha sido utilizada para tratar las fracturas vertebrales dolorosas, causadas tanto por cambios degenerativos como por lesiones metastásicas, pese a que su utilidad es debatible a lo largo de los años.^16-20 Aunque no existen estadísticas precisas y específicas sobre los pacientes con MM sometidos a dicho procedimiento, observamos que por lo general tienen lesiones en columna vertebral.

Vertebrocementoplastia

La vertebroplastia percutánea (PVP, percutaneousvertebroplasty) es un método radiológico, mínimamente invasivo para el tratamiento de dolor en columna, relacionado con la compresión vertebral osteoporótica, fracturas, las metástasis vertebrales, mieloma y hemangioma agresivo.

La técnica fue desarrollada en Francia después del tratamiento de un paciente con un hemangioma agresivo con extensión epidural en C2 en 1984.¹⁵ El resultado del tratamiento fue de alivio del dolor en C2, de parcial a completo.

Las indicaciones para PVP se extendieron más tarde a los pacientes con fracturas por compresión vertebral por osteoporosis y metástasis. En consecuencia, el PVP ha sido considerado un procedimiento eficaz y seguro en los últimos 15 años.^15,16

La vertebroplastia (VP) podría realizarse como complemento de la RT para proporcionar alivio del dolor de forma inmediata y estabilización musculoesquelética. Se ha planteado que la VP puede realizarse en pacientes en quienes la cirugía está contraindicada a fin de prevenir mayor colapso del cuerpo vertebral y disminuir el dolor.¹⁵

La efectividad de este tratamiento en el control del dolor, estabilidad biomecánica de la columna vertebral y, por ende, el aumento en la expectativa de vida a nivel mundial alcanza entre 80 y 90%.¹⁵

Ortopedia oncológica en MM

El MM afecta el sistema esquelético hasta en 60% de los pacientes. Causa dolor, fracturas patológicas, lesión medular e hipercalcemia.¹⁷ Por tal motivo, el abordaje y valoración del ortopedista oncólogo es imprescindible.

Los eventos esqueléticos relacionados con el mieloma incrementan el riesgo de mortalidad y disminuyen la supervivencia global de los pacientes.¹⁸ En 40% de ellos ocurren fracturas patológicas y se asocian con incremento del 23-32% en el riesgo de mortalidad.

De acuerdo con diferentes reportes, hay compresión medular hasta en el 10-20% de los pacientes.¹⁸ Debido a que el propósito del tratamiento ortopédico oncológico quirúrgico no es curativo, se debe mantener el enfoque en aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida.

Los objetivos del tratamiento son corregir las fracturas en terreno patológico existentes o potenciales, descompresión de la médula espinal y las raíces nerviosas en casos de fracturas vertebrales. Ello permitirá mejorar la movilidad, reestablecer la continuidad ósea de los huesos largos y mantener la estabilidad de la columna.¹⁸

Las indicaciones de tratamiento quirúrgico en los pacientes con MM incluyen inestabilidad espinal, fracturas patológicas potenciales o existentes, daño neurológico progresivo debido a compresión medular o de raíces nerviosas y dolor que no cede con analgésicos, claramente atribuible al sitio de lesión ósea.¹⁹

Las contraindicaciones para tratamiento quirúrgico ortopédico oncológico incluyen mal estado general secundario a falla hepática, cardíaca o renal, alteraciones severas de la coagulación y procesos infecciosos incontrolables.¹⁹

En la práctica clínica se puede realizar cirugía abierta o mínimamente invasiva para tratamiento de las lesiones de columna.

El tratamiento mínimamente invasivo incluye cifoplastias y vertebroplastias, primordialmente realizadas para manejar la destrucción ósea vertebral con o sin fractura concomitante, pero sin compresión medular.²⁰

El tratamiento quirúrgico abierto en la columna vertebral se selecciona de acuerdo con el número, localización y tamaño de las lesiones vertebrales, y puede ser con abordaje anterior, posterior o combinado. El propósito de este tratamiento es remover tanto tumor como sea posible, la descompresión y reconstrucción espinal y la fijación interna.²⁰

Los procedimientos adecuados para el tratamiento de las lesiones líticas en huesos largos con fractura (o potencial fractura) incluyen resección de las lesiones óseas y fijación con tornillos, placas o enclavado centromedular. Por lo tanto, la selección del sistema de fijación se realizará según el principio biomecánico correspondiente, el estado general del paciente, la expectativa de vida, la respuesta a la QT, el sitio de fractura, el número, tamaño y localización en el hueso afectado.¹⁸

Consideraciones sobre trombosis y hemostasia en MM

El riesgo de trombosis está asociado con tres tipos de factores: propio de la enfermedad, individuales y asociados a tratamiento (Tabla 4).²¹

Un evento trombótico no debe considerarse como indicador independiente de un pronóstico adverso. La mayor frecuencia de trombosis se encuentra entre el tercer y el sexto ciclo de tratamiento.

Ya que no existe evidencia suficiente para la indicación de cada uno de los esquemas de profilaxis antitrombótica primaria en pacientes con MM, su elección dependerá del juicio clínico resultante de la valoración del riesgo trombótico, hemorrágico y factores económicos.

De 0-1 factores de riesgo de trombosis se sugiere:

• Aspirina 100 mg/día VO (vía oral)
• Cumarínicos con dosis fija:
  • warfarina 1.25 mg/día VO
  • acenocumarol 1 mg/día VO

Con dos o más factores de riesgo de trombosis:

• HBPM (heparina de bajo peso molecular) o anticoagulación con cumarínicos con índice internacional normalizado (INR) meta entre 2.0 y 3.0
• Los anticoagulantes orales directos (ACOD) no cuentan con suficiente evidencia para su indicación en primera línea; sin embargo, algunos reportes sugieren que podrían ser de utilidad cuando los otros fármacos están contraindicados

El tiempo de trombina (TT) puede estar prolongado por disfibrinogenemia; la hemorragia grave es poco frecuente y puede ser resultado de un estado de hipofibrinolisis. La posibilidad de una enfermedad de pseudo von Willebrand es posible, pero más remota.^22-25

La red nacional de cáncer respalda la existencia de un equipo multidisciplinario efectivo para la indicación del ejercicio aeróbico, ya que reduce la fatiga relacionada con cáncer. El ejercicio regular y continuo aumenta la independencia y la capacidad funcional de pacientes con determinadas patologías crónicas.

Distintos estudios demuestran también los efectos adversos que la inactividad produce en todos los sistemas, particularmente la pérdida de proteínas musculares y la remodelación muscular que sufre este tejido, que constituye el 45% de nuestro peso corporal.^26,27

La actividad física tiene marcados efectos sobre una gran cantidad de funciones del cuerpo humano, que pueden influir sobre el riesgo global de padecer cáncer.²⁸ Entre los procesos mecánicos destaca el aumento de la circulación sanguínea, ventilación pulmonar, aumento de la capacidad aeróbica, modulación del metabolismo y la excreción de hormonas sexuales (estrógenos y progesterona). Estas últimas están relacionadas con el cáncer de mama y las defensas contra el sistema oxidativo celular, lo cual disminuye el riesgo de esta patología en población activa en 30%, respecto a la población sedentaria.

La fatiga reduce la energía, la capacidad mental y la biopsicosocial. Por tanto, los medicamentos ocupan un lugar fundamental para el tratamiento oncológico. Fármacos como las benzodiacepinas, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivos, opioides y los antieméticos aumentan la fatiga y bajan la hemoglobina.²⁹

La atrofia muscular y la disminución de la capacidad funcional son datos alarmantes, particularmente presentes durante el tratamiento con QT y RT.

Aproximadamente el 70% de los sujetos con cáncer padece fatiga multifactorial (que limita la actividad física), anemia (alteración del estado nutricional) y alteraciones del sueño, que en su conjunto provocan desacondicionamiento muscular, causante de una mayor inactividad que a largo plazo originará aumento de debilidad muscular.^30,31

La atrofia es común en los pacientes con cáncer como resultado del catabolismo proteico ocasionado por distintos factores producidos por el tumor y que contribuyen a aumentar la respuesta inflamatoria. Además, hay que considerar los efectos adversos originados por los fármacos inmunosupresores (corticoides, ciclosporinas, ciclofosfamidas), que favorecen el sedentarismo y a veces el reposo prolongado en la cama.^32,33

En consecuencia, la masa muscular disminuye, el metabolismo aeróbico resulta afectado (debido a un descenso de la masa mitocondrial) y sobreviene una reducción de la capitalización de la fibra muscular.³⁴

El MM incluye más del 10% de células plasmáticas en médula ósea y la presencia de lesión orgánica (lesiones líticas óseas). La columna vertebral es la localización más frecuente de metástasis del esqueleto debido a la presencia de abundante médula roja. La principal vía de diseminación para las metástasis en la columna es la hematógena. Durante la proliferación celular metastásica en el hueso sucede proliferación y destrucción ósea debido a la activación y estimulación de osteoblastos y osteoclastos.²⁹

El uso del corset de Jewett para la estabilización toracolumbarsacral previene la flexión y control de la columna torácica baja y la región lumbar; evita futuras fracturas y deterioro de los cuerpos vertebrales, también establece hábitos de higiene postural adecuada. Desde luego, es importante tomar en cuenta las consideraciones especiales para usarlo. Se debe prevenir el aumento de presión sobre el punto esternal, ya que la arteria subclavia puede resultar comprometida²⁹ y porque es la zona del catéter puerto para la administración del tratamiento sistémico y otros medicamentos.

La fisioterapia ayuda de manera individual a mejorar las funciones de las repercusiones que tiene la cirugía en el día a día. La actividad física y las movilizaciones ayudan a fortalecer los músculos y favorecen la estimulación nerviosa. Igualmente, mejora los rangos de movimiento, reduce la fatiga y el dolor, evitan la rigidez articular y aumenta la capacidad funcional. Los ejercicios ayudan a los pacientes a mejorar la movilidad y la flexibilidad de las articulaciones, lo cual reduce la rigidez articular y la capsulitis adhesiva en progresión de la enfermedad.³⁵ Todo ello eleva considerablemente la calidad de vida global del paciente.

Los pacientes en terreno paliativo presentan múltiples síntomas, que pueden ser aliviados con intervenciones de relativo bajo costo.

Mejorar la atención de las personas en fase avanzada y al final de la vida es esencial en la calidad de atención para el sistema de salud y una responsabilidad ética del médico.

Es fundamental la integración de los Cuidados Paliativos, idealmente desde el momento del diagnóstico oncológico para formular metas de tratamiento realistas acorde con las necesidades personales del paciente y de su familia. Se debe:

• evitar el uso de tratamientos fútiles,
• manejar síntomas agobiantes,
• favorecer las directrices avanzadas,
• acompañar a los pacientes durante el proceso de la enfermedad y
• facilitar el retorno al hogar.

Los pacientes que cumplen con criterios de terminalidad resultarán favorecidos del abordaje paliativo. Dichos criterios, que también son de utilidad para determinar el pronóstico, son:

• Progresión de la enfermedad primaria
• Múltiples visitas al Servicio de Urgencias
• Mayores cuidados de enfermería en casa
• Deterioro del estado funcional (Karnofsky ≤50% y dependencia en al menos 3/6 de las actividades de la vida diaria - Índice de Katz)
• Deterioro reciente del estado nutricional (pérdida de peso de al menos 10% en los últimos seis meses y albúmina sérica <2.5 mg/dL)³⁶

Se sugieren los siguientes criterios específicos para MM:

• Enfermedad en estadio II o III
• Insuficiencia renal moderada (ClCr [creatinine clearance, aclaramiento de creatinina) 30-60 ml/min) o severa (ClCr <30 ml/min o Cr sérica >3.0 mg/dL)
• Hipercalcemia refractaria al tratamiento
• Dolor de difícil control
• Pacientes no candidatos a trasplante de médula ósea
• Recaída desde respuesta completa, progresión biológica o refractariedad al tratamiento