En México, la incidencia de procesos oncológicos ha incrementado en la última década; en 2020 se registraron alrededor de 90 mil muertes debido al cáncer.¹

El dolor es un síntoma prevalente durante la evolución de la enfermedad e incluso al momento del diagnóstico. Se estima que aproximadamente 35% de todos los pacientes con cáncer y 80% de los pacientes con cáncer en estadio avanzado presentan dolor de moderado a intenso, y que son más susceptibles a exacerbaciones de dolor agudo.

Se ha informado que el dolor condiciona el deterioro más significativo en la calidad de vida de los pacientes.² Existen diversos estudios que miden la prevalencia de dolor oncológico en el terreno paliativo, y han encontrado que 68% de los pacientes con cáncer en etapa terminal puede referir dolor por su tumor primario, el cual puede ser de naturaleza somática, pero también puede asociarse con los tratamientos y procedimientos de diagnóstico. Cincuenta y cinco por ciento reporta dolor moderado a severo por las intervenciones oncológicas (radioterapia, quimioterapia, terapias hormonales, etc.). Alrededor de un tercio del grupo de personas sobrevivientes al cáncer presentará dolor crónico (especialmente dolor post-operatorio crónico), el cual afectará su calidad de vida y sus actividades cotidianas.³

El éxito del manejo del dolor en cualquier escenario se basa en la correcta evaluación del origen, características, localización, intensidad, factores que lo acompañan, lo incrementan o disminuyen. Los tratamientos previos y la evaluación de la esfera psicoafectiva y social proporcionarán al clínico suficiente información acerca del efecto del dolor en el paciente y su entorno.⁴

Los pacientes oncológicos no están exentos de este supuesto, ya que el dolor en este grupo de enfermos es el síntoma más común y constituye una entidad muy compleja.

Aun cuando el uso de los opioides en el tratamiento del dolor en cáncer continúa siendo la piedra angular, de acuerdo con los lineamientos propuestos en la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), este abordaje no brinda un control adecuado del dolor en el 20-30% de los enfermos.

Las técnicas analgésicas intervencionistas se pueden utilizar en un intento de controlar el dolor refractario en pacientes en los que las estrategias de tratamientos convencionales no alivian eficazmente el dolor o son intolerables debido a efectos adversos.⁵

Estas guías son sugerencias y recomendaciones para el manejo anestésico de pacientes oncológicos en condiciones ideales. Su objetivo es mostrar la evidencia más reciente y la experiencia de la Clínica de Algología del Instituto Nacional de Cancerología (INCan) en el manejo intervencionista del dolor por cáncer.

El sistema simpático ha sido considerado una fuente de dolor, llamado de mantenimiento simpático. A continuación enumeramos las principales técnicas intervencionistas para el control del dolor mediante abordajes percutáneos (Figura 1). En la Figura 2 se propone el abordaje de tratamiento terapéutico de los pacientes con dolor de mantenimiento simpático.

Inhibición del ganglio estelar

El ganglio estelar, estrellado o cervicotorácico (que se forma de la unión del ganglio cervical inferior y el primer ganglio torácico) tiene un efecto regulador en los sistemas nervioso autónomo, endocrino e inmune.

Se utiliza ampliamente para dolor de miembro torácico, cervical, cabeza y orofacial. Dentro de las etiologías más comunes se cuentan el síndrome regional complejo, la isquemia vascular por espasmo y la neuralgia post-herpética de miembro torácico.

En dolor orofacial se ha utilizado para síndrome de boca ardiente, proceso infeccioso y síndrome de Ramsey Hunt. También se ha empleado en pacientes con cáncer por dolor secundario a la presencia de tumor, ya sea primario o metastásico en región cervical miembro torácico, facial y cefalea.

Asimismo, se usa para síntomas ansiosos del estrés postraumático, enfermedad de Raynaud, enfermedad vascular obliterante, vasoespasmo, hiperhidrosis y linfedema.^6,7

Los abordajes de bloqueo del ganglio estelar pueden realizarse por ultrasonido, con abordaje anterior y lateral y fluroscopia anterior y oblicua. Un bloqueo exitoso debe presentar síndrome de Horner, venas dilatadas y aumento de la temperatura del miembro superior ipsilateral al bloqueo.

Dentro de las contraindicaciones de este bloqueo, además de las generales para procedimientos intervencionistas, se encuentra la parálisis de nervio frénico contralateral.^8,9

Inhibición de la cadena simpática torácica

En 1927, Kuntz identificó fibras simpáticas torácicas de T2 y T3 que atravesaban el ganglio estelar y se unían al plexo braquial en el 20% de la población. Ello propició el desarrollo de simpatectomías de T2 y T3.

En 1926, Mandl utilizó los bloqueos paravertebrales posteriores para el tratamiento de dolor visceral y de angina. En ese mismo año, Swetlow aplicó alcohol con ese mismo abordaje. Sin embargo, ante la alta incidencia de neuritis presentada a las cuatro semanas del bloqueo, Wilkinson desarrolló la primera técnica de ablación percutánea de T2 y T3 con radiofrecuencia en 1979.

Al bloquear T2 y T3 se bloquean elementos fundamentales de la inervación simpática del miembro superior.¹⁰ Las indicaciones de esta técnica son:

• Tratamiento del síndrome doloroso regional complejo tipos 1 y 2
• Dolor neuropático en tórax
• Vísceras torácicas y de abdomen superior
• Neoplasias de esófago, cardiacas, bronquios, pleura, pulmón

En casos complejos como cáncer localizado en los dos tercios proximales de esófago, bronquios, tráquea o por procesos crónicos dolorosos de los dos tercios proximales del esófago, también se han reportado bloqueos neurolíticos de T2 a T8.

El abordaje paravertebral posterior se realiza con el paciente en decúbito prono, con una almohada debajo del tórax. Se visualizan cuerpos vertebrales C7, T1, T2 y T3 por fluoroscopia. En visión antero-posterior (AP) se observa el cuerpo de T2, posteriormente se realiza proyección oblicua a 20 grados ipsilateral y en dirección cefalocaudal con el objeto de alinear las plataformas del cuerpo vertebral de T2.¹¹

Técnica

El abordaje se realiza al nivel de sitio de entrada del borde lateral del cuerpo vertebral de T2, cefálico a la tercera costilla. Posteriormente, se avanza una aguja 16 Gauge de 2 pulgadas en visión en túnel. Se realiza una proyección lateral para confirmar la posición a la mitad del cuerpo vertebral de T2, aproximadamente al nivel del pedículo. Se administran 2 ml de medio de contraste para visualizar la distribución hacia arriba y debajo de la columna. Si forma un domo que corresponde a la pared posterior del pulmón, habrá que redirigir la aguja.

En la reconstrucción tomográfica de abordaje transdiscal, la cadena simpática torácica (conforme desciende) se torna más ventral en relación con niveles torácicos superiores, donde se encuentra muy cercana a la unión costovertebral.¹¹

Los nervios esplácnicos (NE) son pares de nervios autónomos que están constituidos por fibras simpáticas y sensitivas viscerales, excepto los NE pélvicos que transportan fibras parasimpáticas.

Existen cinco tipos de NE que discurren bilateralmente en la columna vertebral:

• cardiopulmonares, torácicos,
• lumbares, sacros y
• esplácnicos pélvicos.

Los NE surgen del interior del tronco torácico simpático para inervar el abdomen. Su principal importancia en el área de algología radica en que su denervación puede disminuir el dolor visceral intratable.

Los NE torácicos surgen de las ramas mediales de los ganglios simpáticos menores. Se dividen en NE mayores, menores y mínimos. Los NE mayores reciben ramas de los ganglios simpáticos torácicos T5-T9, mientras que los NE menores surgen de los ganglios simpáticos torácicos T10-T11. Los NE mínimos se forman a partir de ramas de los ganglios simpáticos T12.

Las tres porciones de los NE viajan a través del diafragma y luego se dividen. Los NE mayor y menor terminan en el ganglio celíaco, mientras que el NE mínimo termina haciendo sinapsis dentro del ganglio renal.¹² Ellos forman el plexo celíaco anterior a la aorta alrededor del origen de la arteria celíaca a nivel de L1. El plexo en sí consta de dos ganglios simpáticos emparejados a cada lado de la arteria, con una densa colección de fibras nerviosas asociadas.

Los nervios frénico y vago también contribuyen al plexo celíaco, al igual que la cadena simpática abdominal cercana. Continuando caudalmente desde el plexo celíaco, las fibras contribuyen a los plexos mesentéricos superior e inferior y al plexo aórtico.¹³

La inhibición del plexo celíaco y de NE están indicadas en dolor visceral del hemiabdomen superior (secundario a una afectación del páncreas), estómago, hígado, vesícula biliar, colon transverso, bazo, riñones y ureteros proximales.

La efectividad reportada de la inhibición en dolor no oncológico, como el secundario a pancreatitis crónica, es de alrededor del 80-90% de los pacientes.

Contraindicaciones

• Negativa del paciente
• Sepsis local o sistémica
• Diátesis hemorrágica

Abordaje³

Su abordaje puede ser anterocrural, retrocrural, transaótrico, transdiscal, por vía anterior, intraoperatorio y endoscópico.

El procedimiento lítico se puede realizar con alcohol o fenol. En la literatura mundial se reporta el uso principalmente de alcohol, pero en nuestro centro se utiliza fenol al 10%, ya que no contamos con alcohol al 100%, con buenos resultados.

Con respecto al volumen total, existen reportes de diferentes cantidades (15-50 ml de alcohol al 50-100%). En nuestra institución el volumen promedio empleado de fenol al 10% es de 10-12 ml.

Beneficios

Existe suficiente literatura que emuestra la eficacia de la neurolisis del plexo celíaco en dolor visceral oncológico del hemiabdomen superior, particularmente la reducción del consumo total de analgésicos opioides en 24 horas, cuando se compara con tratamiento convencional.³

Las principales complicaciones son:

• Sangrado
• Hematoma
• Infección de tejidos blandos o de la piel
• Inyección intravascular inadvertida
• Reacción por toxicidad al anestésico local
• Específicas
• Paraplejía
• Diarrea
• Hipotensión
• Daño visceral directo (pulmón, riñones, ureteros y otros órganos del hemiabdomen superior)
• Inyección peridural o intratecal
• Disfunción sexual y falla eyaculatoria¹³

Con base en lo anteriormente expuesto:

• La neurolisis del plexo celíaco debe llevarse a cabo en pacientes con dolor abdominal moderado a severo por cáncer de páncreas, cuando sean refractarios a control con analgésicos convencionales (NE 1-A).
• La neurolisis de los NE puede considerarse en pacientes con dolor abdominal intratable y cáncer de cola o cabeza de páncreas avanzado (NE 1-B).
• Un abordaje intervencionista lítico temprano está asociado con mejores resultados (II3-B).

El plexo simpático lumbar está conformado por una serie de ganglios pares localizados, adyacentes a los cuerpos vertebrales L2 a L4. Las neuronas preganglionares que hacen sinapsis en estos ganglios provienen de fibras de T11 a L2 en la médula espinal.

La inhibición del plexo lumbar simpático es un mecanismo propuesto para tratamiento del dolor visceral en diversas indicaciones. Fue descrito por primera vez en 1899 por Jaboulay y puesto en práctica por referencias anatómicas por Félix Mandl en 1924, pero ha sido realizado bajo guía fluoroscópica desde 1944.¹⁴

Anatómicamente, el plexo se encuentra extraperitoneal y es delimitado superiormente por el tronco simpático torácico, posterior al ligamento arcuato; inferiormente posterior a la arteria ilíaca común y continúa con el tronco pélvico; a la derecha se encuentra adyacente a la vena cava y a la izquierda posterior a los nódulos linfáticos aórticos laterales.

A nivel de T2 suele encontrarse en la unión de los dos tercios superiores con el tercio inferior del cuerpo vertebral, en T3 en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores del cuerpo vertebral y a nivel de T4 es variable. Estos sitios son los objetivos que se identifican para realizar inhibiciones del plexo.¹⁵

Las indicaciones para la inhibición del plexo simpático lumbar incluyen analgésicas y no analgésicas, así como oncológicas y no oncológicas (Tabla 1).^14,16

Las contraindicaciones para realizarla incluyen infección en la región a abordar, infección sistémica activa, trastornos de la coagulación o medicamentos que interfieran con la misma, falta de consentimiento por parte del paciente y/o responsable legal o mal estado funcional.

Existen cuatro tipos de intervención para efectuar el procedimiento:

• con anestésico local
• con o sin esteroide de depósito con fines diagnósticos, pronósticos o terapéuticos o la combinación de ellos,
• neurolisis química,
• administración de toxina botulínica o ablación por radiofrecuencia.

Los últimos tres generalmente se realizan con objetivos únicamente terapéuticos. En la actualidad se utilizan como guías radiológicas la fluoroscopia, la tomografía computada y el ultrasonido.

Los efectos esperados por el procedimiento son referentes a la simpaticolisis que se genera con el mismo e incluyen hipotensión, aumento en la temperatura de la extremidad inferior ipsilateral al bloqueo 2-3°C, secundaria a vasodilatación y disminución del dolor en la extremidad.

Las complicaciones que podría presentar el procedimiento incluyen lesión del nervio genitofemoral, lesión del nervio femorocutáneo lateral, hemorragia, parálisis del miembro inferior, neuritis química y neurolisis del nervio femoral.¹⁷

Anatomía

El plexo se encuentra localizado retroperitonealmente a nivel del promontorio sacro entre L5 y S1, cercano a la bifurcación de los vasos ilíacos, donde se forma el plexo simpático aórtico, lumbar y celíaco; algunas veces puede tener fibras nerviosas simpáticas de S2, S3 y S4. Se comunica con el plexo hipogástrico inferior, el cual se encuentra localizado en el piso pélvico; no es factible bloquearlo o inhibirlo químicamente. Proporciona gran parte de la inervación a las estructuras dentro de la pelvis, incluidos vejiga, uretra, vagina, vulva, ovarios, próstata, pene, testículos, útero, uréter, suelo pélvico, colon descendente y recto.^15,17

Indicaciones

Dolor en hemiabdomen inferior secundario a procesos oncológicos como cáncer cervicouterino, próstata, testículos, colon descendente, ovario y/o colon ascendente en su tercio inferior.¹⁸

Eventos adversos inducidos por opioides

Tratamiento de dolor visceral no oncológico crónico y/o inespecífico, endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria y adherencias.

Técnica

Se trata de una técnica clásica, paravertebral, posterior a nivel de L4-L5-S1 y transdiscal en L4-S1 (además de la transvascular), cuyo primer reporte internacional data de 1989. El abordaje anterior se realiza más frecuentemente guiado por tomografía y/o ultrasonido. Existen reportes que evidencian la eficacia y seguridad de este bloqueo en pacientes con cáncer avanzado.

Se recomienda la utilización de fenol al 10% como agente lítico en un volumen de 10-20 ml. Previo a la administración de dicho agente, se debe administrar de 3-5 ml de medio de contraste para observar la distribución de éste. Si la distribución es unilateral, se deberá realizar un abordaje complementario contralateral.

Complicaciones

• Son poco frecuentes, sucede hasta en 6% de los pacientes
• Hipotensión transitoria
• Neuritis en territorio L5
• Incontinencia urinaria transitoria (< 24 horas)
• Punción vascular de vasos ilíacos o visceral como ureteros
• Inyección del agente neurolítico dentro del torrente sanguíneo¹⁸

Anatomía

El ganglio impar es una estructura solitaria, localizada a nivel de retroperitoneo en la región anterior de la articulación sacro-coccígea. Este ganglio marca la terminación de las dos cadenas simpáticas y está asociado con dolor en la región perineal, de canal anal (presente hasta en 91% de la población).

Indicaciones

• Proctitis post-radioterapia
• Dolor perineal, vulvar, vaginal
• Sensación de cuerpo extraño y dolor en canal anal.¹⁸

Abordajes

El ganglio impar puede ser bloqueado si se emplea una aguja espinal doblada, vía el ligamento sacrococcígeo. Las técnicas descritas son la clásica, originalmente descrita por Plancarte et al., la transdiscal y la paracoccígea.¹⁸

En el cáncer de cabeza y cuello, el síntoma más frecuente es el dolor, que suele ser severo y de difícil control con tratamiento farmacológico. En dicha región coexisten varias estructuras anatómicas en un área pequeña y con una rica inervación, lo cual explica estas condiciones del dolor, así como una diversidad de inhibiciones nerviosas que se pueden realizar para controlarlas.

Dentro de las estructuras —que son una modulación o inhibición nerviosa para disminuir el dolor craneofacial— encontramos el ganglio esfenopalatino, el nervio trigémino, el ganglio de Gasser, el nervio glosofaríngeo, el nervio vago y el ganglio estelar.¹⁹

Ganglio esfenopalatino

El ganglio esfenopalatino también se conoce como ganglio pterigopalatino, nasal o de Merkel. Tiene inervación simpática y parasimpática, además de asociación con las fibras sensoriales de segunda rama del quinto par craneal (V2), por lo cual está involucrado en el mantenimiento del dolor simpático craneofacial y dolor trigeminal. El ganglio esfenopalatino inerva nariz, cavidad oral, faringe, glándulas lagrímales, meninges, vasos cerebrales.²⁰

El bloqueo de este ganglio suele utilizarse tanto en dolor de origen oncológico como no oncológico que involucra estructuras inervadas por fibras de este ganglio, por ejemplo las siguientes:

En dolor por cáncer

• Cefaleas por metástasis
• Dolores faciales por tumoración
• Neuralgia de segunda rama del trigémino por cáncer
• Neuralgia post-herpética

En dolor no relacionado con cáncer

• Neuralgia del trigémino de la segunda rama neuralgia post-herpética
• Dolor facial atípico
• Migraña aguda
• Cefaleas trigémino autonómicas
• Neuralgia del esfenopalatino^20,21

Los abordajes para el bloqueo pueden ser transnasal, transoral e infracigomático. Las técnicas pueden realizarse con inhibición química con anestésico local o sustancias líticas como fenol, ablación por radiofrecuencias y neuroestimulación.

El abordaje transnasal puede realizarse con un hisopo con anestésico local; normalmente con lidocaína al 2% para impregnar la mucosa. Se realiza sin guía de imagen; mientras que el bloqueo transoral puede o no realizarse sin imagen. El infracigomático se lleva a cabo por imagen, normalmente por fluroscopia.^20,22

Nervio trigémino (periférico y central)

El nervio trigeminal (también conocido como el quinto nervio craneal [V]) es el nervio más largo del cráneo y tiene funciones sensitivas y motoras. Tiene su origen en el puente y posteriormente se introduce en la bóveda craneal.

Antes de salir de la bóveda craneal forma un ganglio conocido como ganglio de Gasser, semilunar o trigeminal, que se localiza en la fosa de Mekel y, posteriormente, se divide en tres ramas: oftálmicas (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3). Este nervio se encarga de la sensibilidad de la piel de la cara, dientes, dos tercios anteriores de la lengua, nariz y cavidad oral.²³

La IASP (International Association for the Study of Pain) define la neuralgia del trigémino como dolor orofacial limitado a una o más divisiones del nervio trigémino de un lado de la cara, con excepción de la neuralgia del trigémino, causada por la esclerosis múltiple. Tiene un inicio repentino y típicamente dura sólo unos pocos segundos o hasta máximo dos minutos, los cuales pueden ser espontáneos o desencadenados por estímulos o movimientos inocuos.²⁴

La causa más común de neuralgia del trigémino es idiopática, pero puede también deberse a causas secundarias que incluyen infección y cáncer. El manejo de esta patología necesita, en un número importante de casos, farmacoterapia y tratamientos intervencionistas. Las etiologías más comunes en las que se utiliza algún tipo de inhibición de este nervio o ganglio son²⁴:

• Neuralgia idiopática
• Neuralgia post-herpética
• Dolor facial agudo
• Cefalea atípica
• Dolor por invasión tumoral directa dentro del territorio del trigémino
• Invasión/compresión del trayecto del nervio o ganglio
• Dolor neuropático, secundario a tratamientos oncológicos

Las inhibiciones o estimulaciones del trigémino que pueden realizarse son periféricas o centrales. Las periféricas abarcan ramas terminales del nervio únicamente o bien posterior a la salida del ganglio trigeminal. Este abordaje se realizará en padecimientos que sólo afecten una o hasta dos ramas.

Realizamos procedimientos para modular el dolor en el ganglio de Gasser, cuando involucra las tres ramas o bien los procedimientos periféricos no pueden ser realizados por distorsión de la anatomía y/o modulación del soma del nervio periférico.

Los tipos de inhibiciones pueden llevarse a cabo con anestésicos locales para bloqueos diagnósticos pronósticos, químicas líticas con fenol o glicerol, con radiofrecuencia pulsada y estimuladores para obtener efectos terapéuticos. Todas estas técnicas deben ser realizadas bajo guía de imagen, ya sea fluoroscopia, tomografía y/o ultrasonido.

Dentro de las complicaciones de estos procedimientos del trigémino podemos contar las disestesias, anestesia dolorosa, hematoma facial y asimetría facial.

Para bloqueos que involucran la rama mandibular, debilidad de los músculos de masticación y para procedimientos del ganglio del Gasser, por su situación topográfica, puede incluir meningitis, hemorragia intracraneal y anestesia espinal. Ello demuestra la importancia de ser realizado por personal médico con entrenamiento y contar con el apoyo de imagen para disminuir riesgos.²⁵

Nervio glosofaríngeo

El nervio glosofaríngeo (o nervo craneal IX) tiene su origen en el tronco encefálico, sale por el orificio yugular de la bóveda craneal y se divide en cinco ramas. Tiene propiedades parasimpáticas, sensitivas y motoras. Da sensibilidad al oído, base de la lengua, faringe, fosa tonsilar y ángulo de la mandíbula.

En la distribución del nervio glosofaríngeo se presenta dolor episódico unilateral, punzante de inicio abrupto, que puede incluir ramas del vago, el cual puede desencadenarse por tos, hablar o tragar. En caso de incluir síntomas como síncope, bradicardia y convulsiones, se clasifica como neuralgia vagoglosofaringea.²⁶

La neuralgia de glosofaríngeo suele confundirse con neuralgia del trigémino por la distribución anatómica, por lo que es importante distinguir las áreas inervadas por cada uno de estos pares craneales. Las causas de de esta neuralgia son:

• Carcinoma orofaríngeo, incluido el cáncer de lengua
• Lesiones o tumores del ángulo cerebropontino
• Schwanomas del nervio glosofaríngeo
• Compresión vascular
• Enfermedades desmielinizantes
• Enfermedades autoinmunes
• Infecciones peritonsilares
• Malformaciones de fosa posterior y cervicales
• Síndrome de Eagle
• Neuralgia primaria²⁶

El bloqueo diagnóstico es útil para corroborar el diagnóstico clínico. El más utilizado se realiza con un hisopo con anestésico local transoral, que contacta la pared posterior de la orofaringe.

Posterior a un bloqueo diagnóstico positivo, se puede realizar un bloqueo terapéutico con lisis química o térmica. Los dos abordajes más comunes en cuanto a la los bloqueos terapéuticos son intraorales y extraorales.

La radiofrecuencia térmica normalmente se realiza con la colocación de la punta activa de aguja en el foramen yugular para realizar ablación del ganglio de Andersh. La técnica más segura y fácil de realizar es la extraoral.

Las complicaciones más comunes son:

• Bloqueo del vago que puede resultar en alteraciones parasimpáticas como taquicardia e hipertensión, bloqueo de concomitante del laríngeo recurrente (provocando ronquera).
• Inyecciones intravasculares por la cercanía con la vena yugular interna y la arteria carotidea.^26,27

Nervio vago

El nervio vago (o el décimo nervio craneal [X]) desempeña un papel importante entre la interfase del control autonómico, tronco encefálico, niveles superiores y sistema nervioso central (SNC). Es un nervio mixto con actividad motora, sensitiva, además de la actividad autonómica que se origina en la médula oblongada y se ramifica para inervar vísceras. Las vísceras inervadas por el nervio vago son pulmones y bronquio, corazón, esófago, estómago, intestino delgado, colon e hígado.

Existen diferentes indicaciones dentro de la estimulación del vago en casos de dolor en trastornos crónicos:

• Fibromialgia
• Migraña
• Alodinia del trigémino
• Dolor crónico pélvico
• Neuralgia del vago
• Dolor por invasión de laringe, hipolaringe, seno piriforme y en algunos tumores intratorácicos²⁸

Otras indicaciones son crisis convulsivas refractarias, obesidad, lesión pulmonar inducida por ventilador, enfermedad cardiovascular, sepsis y depresión. Se han reportado casos de uso en singulto y tos.

La modulación puede realizarse mediante la inyección de anestésico local y esteroide o bien por estimulación. Los bloqueos deben realizarse guiados por imagen.

Entre las complicaciones por la anatomía puede haber trauma de la yugular interna y carótida, hematoma, inyección intravascular.

La estimulación vagal puede realizarse con dispositivos implantables o percutáneos. Asimismo, se pueden realizar bloqueos con anestésicos locales guiados principalmente por imagen. Dentro de las complicaciones más comunes se encuentran la bradicardia, las alteraciones ventilatorias, el hematoma, la ronquera y la disnea.²⁹

Algunos de los tumores más comunes como el de mama, próstata, tiroides, riñón y pulmón tienen una fuerte predilección por metástasis a múltiples huesos. Por ende, las metástasis en el esqueleto afectan a un grupo importante de personas con cáncer, en especial en etapas avanzadas. Desafortunadamente, 60% de los casos de cáncer en México es detectado en etapas avanzadas.^30,31

Entre el 5 y 10% de todos los cánceres desarrollan metástasis espinales durante el curso de su enfermedad, y clínicamente se presentan como dolor de espalda debilitante en el tórax o zona lumbar. Las opciones de tratamiento para los pacientes con metástasis espinal suelen ser paliativas y se centran en mejorar la calidad de vida y disminuir el dolor.

El mieloma múltiple (MM) representa el 15% de las neoplasias hematológicas y el 90% desarrolla lesiones osteolíticas durante el curso de su enfermedad. En MM, las células plasmáticas infiltran la médula ósea, lo cual genera dolor óseo y lesiones líticas que destruyen el hueso. La mayoría de los pacientes presenta involucro óseo.³²

El dolor óseo oncológico es de predominio incidental, al movimiento, como resultado de la inestabilidad mecánica que generan las lesiones óseas.

El aumento vertebral —incluida la vertebroplastía percutánea (PVP, percutaneous vertebroplasty) y la xifoplastía (XP)— se ha utilizado como opción de tratamiento mínimamente invasivo para las fracturas vertebrales por compresión (FCV). Estos procedimientos logran alivio del dolor pronto y efectivo (primeras 24 a 48 horas después del procedimiento) y de forma mínimamente invasiva; además, en manos expertas son relativamente rápidos y seguros.³³

Abordaje intervencionista del dolor óseo oncológico

Esqueleto axial

La inestabilidad de la columna se define como la pérdida de su integridad, secundaria a un proceso neoplásico que se asocia con dolor al movimiento, deformidad sintomática o progresiva y/o compromiso neural bajo cargas fisiológicas.

La evaluación de la inestabilidad espinal asociada con columna tumoral se realiza con base en la escala de inestabilidad espinal (SINS, Spinal Instability Neoplastic Score), que permite categorizar la inestabilidad espinal y establecer una referencia para el tratamiento mínimamente invasivo o quirúrgico. Se basa en un sistema de puntación de acuerdo con³⁴:

• Localización en columna móvil o de transición, a la que se otorga el mayor puntaje a occipucio-C2, C7T1, T11-L1 y L5S1 con un valor de 3 puntos; la columna móvil de C3C6 y L2-L3 (valor de 2 puntos), columna semirígida de T3 a T10 (1 punto) y columna rígida (0 puntos, S2-S3).
• Presencia de dolor, 3 puntos hasta la ausencia de dolor 0 puntos;
• Tipo de lesión 2 (la lesión lítica tiene el mayor puntaje);
• Alineación de la columna. En caso de subluxación o traslación se le otorgan 4 puntos, a una deformidad de novo(xifosis o escoliosis) 2 puntos;
• Presencia de colapso del cuerpo vertebral: >50% se le suman 3 puntos, colapso, 50% 2 puntos y la presencia de >50% del cuerpo vertebral afectado, sin colapso 1 punto.
• El compromiso de los elementos espinales posterolaterales también se toma en cuenta en el puntaje.

La puntuación refleja su contribución a la inestabilidad general del segmento espinal. Se suman las puntuaciones de los seis parámetros para obtener un total en un rango de 0 a 18. A mayor puntuación, mayor inestabilidad. En caso de varios segmentos afectados, la puntuación se aplica por separado para cada lesión.³⁴

Los beneficios potenciales de una intervención quirúrgica en el esqueleto axial deben ponderarse ante la morbilidad asociada, los riesgos y la sobrevida postoperatoria del paciente. Con el objetivo de tomar mejores decisiones, se han diseñado numerosos sistemas de puntuación pronóstica para pacientes con metástasis vertebrales.

Otros sistemas diseñados para evaluar la sobrevida en pacientes con cáncer y enfermedad ósea metastásica son el Score de Tokuhashi, el Tomita, el Índice de Riesgo Espinal de Oswestry y el Tokuhashi modificado³⁵, que a continuación detallamos:

• Condición general
  • Pobre (PS [performance status, estado funcional] 10 a 40%), 0 puntos
  • Moderada (PS 50 a 70%), 1 punto
  • Buena (PS 80 a 100%), 2 puntos
• Número de metástasis extraespinales
  • Mayor o igual a 3, 0 puntos
  • 1-2, 1 punto
  • 0, 2 puntos
• Número de metástasis en cuerpos vertebrales
  • Mayor o igual a 3, 0 puntos
  • 1-2, 1 punto
  • 0,2 puntos
• Metástasis en otros órganos internos
  • Irresecable, 0 puntos
  • Resecable, 1 punto
  • Ausente, 2 puntos
• Sitio primario de malignidad
  • Pulmón, osteosarcoma, estómago, vejiga, páncreas o esófago, 0 puntos
  • Hígado, vesícula, primario desconocido, 1 punto
  • Otros, 3 puntos
  • Riñón, útero, 4 puntos
  • Tiroides, mama, próstata, carcinoide, 5 puntos
• Parálisis
  • Completa (Frankel A, B), 0 puntos
  • Incompleta (Framkel C, D), 1 punto
  • No (Frankel E), 2 puntos
• Total
  • 0-8, >6 meses
  • 9-11, ≤ 6 meses
  • 12-15, ≤ 12 meses

De esta manera, con base en la expectativa de vida del paciente, se toma la decisión terapéutica de manejo conservador, manejo mínimamente invasivo o neurocirugía en columna tumoral metastásica.

Varios autores han comparado la asertividad de las puntuaciones de Tokuhashi y Tomita y han encontrado que el Tokuhashi es superior. Sin embargo, la escala Tomita sigue siendo relevante en la toma de decisiones clínicas, muy probablemente porque los datos requeridos son de fácil acceso para la mayoría de los médicos, incluye el número de metástasis espinales y extraespinales, metástasis en otros órganos, el origen del tumor y el estado funcional del paciente.³⁵

Un grupo multidisciplinario debe llevar a cabo el abordaje de la columna tumoral metastásica con el propósito de que Oncología Médica, Neurocirugía, Ortopedia, Radioterapia y Algología Intervencionista interactúen en la evaluación del paciente y en la toma de decisiones terapéuticas individualizadas, desde el propio contexto oncológico, funcional e incluso económico del paciente.

Vertebroplastia y xifoplastia

Ambas consisten en la administración percutánea de polimetilmetacrilato en el cuerpo vertebral. Los abordajes más frecuentemente utilizados son los transpediculares.

La xifoplastia incluye un equipo con un balón que crea una cavidad que permite inyectar cemento en el cuerpo vertebral con menor presión, lo que reduce el riesgo de fuga de cemento y corrige la xifosis del cuerpo vertebral.

Para pacientes con inestabilidad espinal o inestabilidad potencial se requiere evaluar su estado neurológico. La vertebroplastia (VP) es adecuada para pacientes con una esperanza de vida de menos de un año y sin deficiencias neurológicas porque los riesgos de las cirugías abiertas son demasiado grandes para este grupo de pacientes.

Los pacientes con deficiencias neurológicas irreversibles también pueden ser candidatos. En el caso de presentar dolor axial severo, la VP puede lograr alivio inmediato del dolor y restaurar la estabilidad de la columna vertebral. La radioterapia se puede realizar después de la VP, procedimiento para lograr aún más el propósito de control del tumoral local, pero no logra estabilización mecánica.

Indicaciones

• Pacientes con dolor severo y daño neurológico causado por metástasis espinales y resistencia al tratamiento convencional
• Pacientes con inestabilidad espinal o inestabilidad potencial causada por metástasis espinales
• Pacientes con contraindicaciones quirúrgicas abiertas o que se nieguen a someterse a cirugía abierta
• Pacientes con expectativa de vida > 3 meses
• Preparación previa a cirugía abierta y fijación interna

Contraindicaciones absolutas en pacientes:

• con mal estado general, como los pacientes con anemia, hipoproteinemia, caquexia o insuficiencia multiorgánica;
• con presencia de infecciones locales o sistémicas;
• alérgicos al cemento óseo.

Contraindicaciones relativas en pacientes con:

• coagulopatía no correctiva o tendencia hemorrágica;
• destrucción osteolítica extensa, especialmente en el cuerpo posterior del cuerpo vertebral objetivo;
• compresión vertebral asintomática.³⁶

Ablación por radiofrecuencia de ramos dorsomediales

Constituye una opción terapéutica en pacientes con contraindicación para realizar vertebroplastia, con presencia clínica de dolor facetario y cuando un bloqueo diagnóstico-pronóstico ha proporcionado al paciente más de 50% de alivio del dolor.

Esqueleto apendicular

Osteoplastias

Inicialmente, la administración de cemento óseo por vía percutánea sólo estaba descrita para el abordaje vertebral, sin tener en cuenta a los huesos largos, que representan otra causa de morbilidad en caso de fractura patológica.

Se ha descrito la inyección percutánea de cemento quirúrgico en lesiones líticas del esqueleto apendicular. Este tipo de abordajes se realiza guiado por imagen. De ser posible, en huesos pélvicos guiados por tomografía.

La incidencia de fractura atípica de fémur aún no se ha estudiado, ya que normalmente se supone que estas fracturas son patológicas y representan casos aislados;sin embargo, se considera un tema de suma importancia.³⁷

Femoroplastia

En el año 2012, Plancarte-Sánchez describió por primera vez la técnica de femoroplastia, con la cual proporcionó una opción adicional de manejo intervencionista para las lesiones líticas en el cuello del fémur que ocasionan dolor per se y a su vez tienen alto riesgo de fractura, lo cual se determina con la aplicación de la escala de Mirels, que a continuación se detalla^38,39:

• Naturaleza de la lesión
  • Blástica (1 punto)
  • Mixta (2 puntos)
  • Lítica (3 puntos; mayor o igual a 8 inminente [fijación profiláctica])
• Localización de la lesión 7 bordelinde, considerar fijación
  • Extremidad superior (1 punto; 6 o menos, no inminente)
  • Extremidad inferior (2 puntos)
  • Pertrocantérica (3 puntos)
• Tamaño de la lesión
  • <1/3 del hueso (1 punto)
  • Entre 1/3 y 2/3 del diámetro (2 puntos)
  • > 2/3 del hueso (3 puntos)
• Dolor provocado
  • Leve (1 punto)
  • Moderado (2 puntos)
  • Severo (3 puntos)

La escala de Mirels (publicada en 1989) es un sistema de puntuación para cuantificar el riesgo de sufrir una fractura patológica en un hueso largo, y que toma en cuenta cuatro variables integradas en un solo sistema de puntuación. Esta escala fue el producto de un estudio retrospectivo, en el cual se tuvieron en cuenta lesiones óseas largas metastásicas que habían sido irradiadas, y se observaron factores como dolor, sitio, tipo y tamaño de la lesión. Ello permitió concluir que a medida que la puntuación aumenta por encima de siete, también lo hace el porcentaje de riesgo de fractura.

Indicaciones

• Metástasis de fémur proximal y alto riesgo de fractura (definida de acuerdo con el sistema de puntuación de Mirels como una puntuación global de 8 o más)
• Osteoporosis severa en fémur proximal

Complicaciones

• Infección de tejidos blandos
• Sangrado o formación de hematoma
• Fuga de cemento óseo en la articulación de la cadera o en tejidos blandos
• Aumento transitorio de dolor
• Colapso de la cabeza femoral
• Fractura subtroncantérica del cuello femoral
• Drenaje venoso proximal con cemento
• Embolia de cemento a distancia, hipotensión transitoria y tromboembolismo pulmonar^39-41

Humeroplastia

Indicaciones

• Metástasis en húmero proximal
• Alto riesgo de fractura (definida de acuerdo con el sistema de puntuación de Mirels, puntuación global de 8 o más)⁴²

Técnica

Se requiere de un arco en C o fluoroscopia. El abordaje se realiza mediante el intervalo de los rotadores. Se hace avanzar una aguja para hueso de 15 cm con un diámetro de 15-10 G a través de la cabeza humeral.⁴²

Una vez que la punta de la aguja alcance el sitio de la metástasis, se realiza una venografía para delimitar la actividad tumoral y el drenaje vascular. Se inyecta polimetilmetacrilato (PMMA) en consistencia de «pasta dental»; la cantidad necesaria depende del defecto óseo, aproximadamente una media de 20 ml.⁴³

Complicaciones

• Infección de tejidos blandos
• Sangrado o formación de hematoma
• Fuga de cemento óseo en la articulación de la cadera o en tejidos blandos
• Aumento transitorio de dolor
• Drenaje venoso proximal con cemento
• Embolia de cemento a distancia
• Hipotensión transitoria
• Tromboembolismo pulmonar⁴⁴

Contraindicaciones

• Alteraciones anatómicas
• Coagulopatía corregible
• Infección

El dolor neuropático (NP, neuropathic pain) suele ser refractario al tratamiento farmacológico y no intervencionista. En nombre de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor del Grupo de Interés Especial para el Dolor Neuropático (NeuPSIG, Neuropathic Pain SIG), los autores evaluaron revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y directrices existentes para el manejo intervencionista del NP.

Se resume y presenta evidencia para el bloqueo neuronal, la estimulación de la médula espinal, la medicación intratecal y las intervenciones neuroquirúrgicas en pacientes con las siguientes afecciones de NP periféricas y centrales: herpes zóster y neuralgia post-herpética (PHN, postherpetic neuralgia); neuropatías dolorosas diabéticas y otras neuropatías. Sin embargo, debido a la escasez de ensayos clínicos de alta calidad, no se pueden hacer recomendaciones firmes.⁴⁵

El dolor crónico postoperatorio es una entidad subestimada por lo que la prevalencia puede oscilar entre 5 y 85% y severo entre 2 y 15%. La presentación clínica suele ser variable y presentar o no síntomas neuropáticos.

Dentro de los síndromes dolorosos postquirúrgicos crónicos más frecuentes encontramos el síndrome del miembro fantasma, síndrome post mastectomía, dolor crónico abdominal post-cirugía. Normalmente, la farmacoterapia no es suficiente en este tipo de dolor, por lo que los bloqueos interfaciales son útiles como parte de las estrategias preventivas en el perioperatorio y como parte del tratamiento.

El bloqueo de plano interfascial se dirige a un plano fascial específico, como punto final para la deposición de un anestésico inyectado, típicamente local, de modo que se propaga dentro de un espacio potencial para afectar a uno o más objetivos neuronales.

Estas técnicas se han utilizado por su facilidad, rapidez, seguridad y bajo costo de administración, así como por las limitaciones y efectos secundarios de otras técnicas analgésicas como los opioides y la analgesia neuroaxial.⁴⁶

Bloqueo de los nervios pectorales

Un bloqueo de los nervios pectorales (PECS) es un bloqueo plano fascial interpectoral, que proporciona analgesia a la pared torácica anterior superior. Con el bloqueo PECS I, los nervios pectorales mediales y laterales están dirigidos a anestesiar el músculo pectoral. El bloqueo PECS II es una extensión del bloque PECS I e implica una segunda inyección para bloquear los nervios intercostales superiores.⁴⁷

Indicaciones

• Dolor crónico por tumores en pectoral mayor
• Síndromes de post-mastectomía y post-toracotomía
• Cirugía de inserción de expansores de la mama y prótesis retro-musculares
• Catéter puerto, marcapasos/desfibriladores cardiacos
• Cirugía de hombro que compromete el surco del topectoral

Complicaciones

• Inyección intravascular (punción de la arteria acromiotorácica)
• Punción pleural
• Dolor o infección en el lugar de punción⁴⁸

Bloqueo del serrato anterior

El bloqueo del plano serrato es una técnica reciente, poco estudiada y fácil de realizar con bajo potencial de efectos adversos asociados con la inyección cercana a estructuras vasculares. No requiere múltiples punciones ni cambios de orientación de la aguja. Otorga analgesia de las paredes anterior y lateral del tórax, y hasta el momento no se describe ninguna complicación.

Indicaciones

• Dolor crónico por tumores en pectoral mayor
• Cirugía de inserción de expansores de la mama y prótesis retro musculares
• Catéter puerto, marcapasos/desfibriladores cardiacos
• Síndrome post-toracotomía
• Síndrome post-mastectomía

Técnica

• La aguja se inserta a nivel de la quinta costilla en el punto que intersecta con la línea axilar media. Se identifican, desde superficial a profundo, el músculo dorsal ancho, el serrato anterior y los músculos intercostales.
• El anestésico local podría depositarse en dos espacios virtuales: uno superficial entre el músculo dorsal ancho y serrato; y otro profundo, bajo el músculo serrato.
• Dosis: 0.4 ml/kg de anestésico local.

Complicaciones

• Inyección intravascular
• Punción pleural
• Dolor o infección en el lugar de punción

Bloqueo del plano transverso del abdomen

Rafi introdujo el bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP block). Dado que los nervios toracolumbares que se originan de las raíces espinales T6 a L1 se meten en este plano y suministran los nervios sensoriales a la pared abdominal anterolateral, la propagación anestésica local en este plano puede bloquear los aferentes neuronales y proporcionar analgesia a la pared abdominal anterolateral.

El TAP es un espacio anatómico potencial entre el abdomen transverso y el oblicuo interno (o recto abdominal).⁴⁹

Indicaciones

• Dolor en la pared abdominal secundario a actividad tumoral
• Dolor postoperatorio crónico abdominal

Complicaciones

• Inyección intravascular
• Dolor o infección en el lugar de punción
• Perforación peritoneal

Bloqueo de los nervios pericapsulares (PENG)

La cápsula anterior de la cadera está intensamente inervada por el nervio femoral, el nervio obturador y el nervio obturador accesorio.

El nervio femoral es una rama del plexo lumbar que se localiza dentro del músculo psoas con contribución de las raíces L2, L3 y L4. Emerge en el borde lateral del psoas a nivel de L5 y desciende entre el músculo psoas y el músculo ilíaco, entrando al triángulo femoral profundo, al ligamento inguinal y a la fascia ilíaca.

Las ramas articulares de la cadera que vienen del nervio femoral descienden profundo al músculo psoas y a su tendón. A nivel del ligamento inguinal pueden verse hasta 14 ramas articulares que viajan entre la espina anteroespinal inferior (EII) y la eminencia iliopectínea (EIP).

Indicaciones

• Dolor en la cadera por metástasis óseas
• Dolor por fractura de cadera^50,51

Bloqueo de cuadrado lumbar

Este músculo se inserta en la costilla número 12, de la primera a la cuarta vértebra lumbar, cresta ilíaca posteromedial. Se encuentra anterior a los músculos erectores de la espina y a la fascia toracolumbar y posterior a la fascia trasversal.

Al realizar este bloqueo, el objetivo es bañar las fibras ilioinguinal, iliohipogástrico, ramos ventrales de T12- L2 y, posiblemente, hasta L5. De modo que proporciona analgesia a pared abdominal y cadera, principalmente. Los abordajes pueden ser anterior, lateral, posteromedial, posterolateral y posterior.

Indicaciones

• Dolor de cirugía colorrectal
• Dolor por histerectomía
• Tumores de pared abdominal
• Amputación por arriba de la rodilla
• Cirugía de cadera
• Dolor óseo por metástasis en cadera

Complicaciones

• Punción vascular
• Difusión a plexo lumbar, que causa debilidad motora

• Dolor o infección en el lugar de punción en inyección intravascular
• Dolor o infección en el lugar de punción

Bloqueo en plano del músculo erector de la espina

Es un bloqueo fascial paraespinal en el que la aguja se coloca entre los músculos erectores de la espina y los procesos transversos vertebrales.

El objetivo de este bloqueo es inhibir la transmisión de las fibras ventrales torácicas y nervios espinales abdominales, además de una distribución transforaminal y peridural, con lo cual se logra un bloqueo sensitivo de múltiples dermatomas, analgesia a la región anterior, posterior y lateral de las paredes torácicas y abdominal; en bloqueos lumbares se ha demostrado la analgesia a cadera.⁵²

El dolor postoperatorio crónico resulta o aumenta en gravedad después de la cirugía y persiste durante al menos tres meses, tras descartar cualquier otra causa posible, como infección, recurrencia tumoral o dolor derivado de condiciones prexistentes.⁵³

Un aspecto relevante y adicional a considerar es la amplia gama de incidencias reportadas por tipo de cirugía, por ejemplo, del 20-50% para la mastectomía, 50-85% para la amputación y 5-65% para la toracotomía.⁵⁴

La aparición de complicaciones postoperatorias (CPOP) puede explicarse por los continuos cambios neuroplásicos (secundarios a los factores neurotróficos), la interacción entre las neuronas y la microglia, además de los efectos sobre la modulación inhibitoria.

La señalización intracelular de la microglia se somete a regulación y activación continuas, lo cual promueve la estimulación permanente de las neuronas y, en consecuencia, la percepción del dolor.⁵⁵

Factores predictivos

• Sexo femenino
• Grupo de edad de adultos jóvenes
• Presencia de dolor preoperatorio severo
• Uso preoperatorio de opioides
• Síntomas psicológicos preoperatorios (ansiedad, catastrofización, depresión y síndrome de estrés postraumático)

Fármacos para prevenir el dolor postoperatorio crónico

Se han utilizado y evaluado numerosos medicamentos para prevenir el CPOP, pero ninguno mostró resultados alentadores. La ketamina fue la más estudiada y, de hecho, ha mostrado los resultados más prometedores. Como ya se mencionó, la lidocaína intravenosa puede ayudar a prevenir el CPOP en procedimientos seleccionados.

La técnica de anestesia libre de opioides tiene un efecto preventivo potencial que requiere de investigación adicional. La analgesia epidural ha mostrado un efecto preventivo modesto en algunos estudios.

Tratamiento

• Anticonvulsivos
• Antidepresivos
• Anestésicos locales
• Opioides
• Capsaicina
• Antagonistas de la NMDA (N-methyl-D-aspartate, N-metil-D-aspartate)
• Bloqueo epidural
• Neurotoxinas
• Acupuntura
• Ejercicios físicos
• Neuroestimulación espinal y magnética
• Cirugía de revisión
• Láser
• Terapia de espejo
• Técnicas intervencionistas, como aplicación de toxina botulínica y bloqueos nerviosos⁵³

Toxina botulínica

La toxina botulínica es una exotoxina liberada por la bacteria Clostridium botulinum, y de la cual existen siete subtipos, dos de ellas han sido aprobadas para uso clínico, la subtipo A y B. De éstas, la de mayor uso clínico en dolor es la A.

Se utiliza en el campo del dolor gracias a sus múltiples mecanismos de acción analgésicos, que incluyen la inhibición de la liberación de acetilcolina en diferentes neuronas, disminución de la expresión de TRVP1 en fibras C, así como menor liberación de sustancias proálgicas periféricas, principalmente sustancia P, dopamina, glutamato, noradrenalina y gen relacionado con la calcitonina.

A nivel central tiene acción retrógrada en ganglio de la raíz dorsal y médula espinal, cambio en la función de la actividad glial, inhibición de las neuronas de amplio rango dinámico en asta dorsal, aumento de la liberación de GABA (gamma-aminobutyric acid) y disminución de glutamato y lisina. Dentro de sus indicaciones para dolor de origen oncológico encontramos:

• Dolor neuropático secundario a compresión tumoral
• Dolor neuropático central
• Dolor post-quirúrgico crónico con síntomas neuropáticos
• Dolor post-radioterapia, principalmente proctitis post-radioterapia refractaria
• Dolor por contractura muscular, secundaria a vincristina
• Dolor visceral pélvico crónico
• Síndrome de miembro fantasma doloroso
• Síndrome doloroso regional complejo

Las complicaciones reportadas más comúnmente son el sitio de punción (que puede durar hasta 15 días), disminución de la fuerza muscular hasta tres meses y sangrado del sitio de punción.

La interrupción de las vías del dolor con la administración de agentes neurolíticos es una modalidad bien establecida en el manejo del dolor oncológico.

La neurolisis intratecal es una opción en pacientes con dolor oncológico refractario a medidas farmacológicas o intervencionistas convencionales. La separación anatómica de las raíces motoras de la porción sensitiva en el canal medular permite que este procedimiento se pueda llevar a cabo. Ello interrumpe la transmisión sensitiva de manera selectiva y conserva la función motora.⁵⁶

Anatomía

La anatomía relevante para realizar la neurolisis intratecal incluye la columna vertebral y su contenido (el cordón medular, los ligamentos y las meninges).

La columna vertebral consiste en siete vértebras cervicales, doce torácicas, cinco lumbares y cinco sacras y coccígeas fusionadas.

El tamaño y forma de las vértebras sufren cambios desde la región cervical hasta la región lumbar; las últimas están diseñadas para soportar peso. La columna vertebral tiene una curvatura lordótica a nivel cervical y lumbar. Hay cifosis en la región torácica y sacra.⁵⁷

El foramen en la porción central del cuerpo vertebral, que se extiende desde el foramen magno hasta el hiato sacro, contiene la médula espinal. El canal medular varía en su forma y tamaño dependiendo del segmento de la columna vertebral. Su porción más estrecha se encuentra en el segmento torácico en donde toma una forma circular. Por el contrario, el segmento lumbar tiene forma triangular y mayor tamaño.

La médula espinal es una extensión del tallo cerebral y termina en una porción llamada «cauda equina». Dicha terminación es variable y en adultos se encuentra en el nivel inferior de L1; en niños se localiza en L3.

El canal sacro sólo contiene la porción terminal del saco dural, que generalmente se extiende hasta S2.

La médula espinal y la cauda equina se encuentran cubiertas por las meninges, formadas por tres membranas: duramadre, aracnoides y piamadre. La piamadre se adhiere de manera directa a la médula espinal, cauda equina y a las raíces nerviosas; termina en el ganglio de la raíz dorsal.

La piamadre es una delicada membrana vascular. El espacio entre la aracnoides y la piamadre se conoce como el espacio intratecal o subaracnoideo, que mide de 2-3 mm y contiene líquido cefalorraquídeo (LCR).

El espacio intracraneal contiene 75% del LCR total, aproximadamente 250-400 ml. El espacio subaracnoideo contiene 97 ml, en el espacio de T11 hacia la porción inferior se encuentran 28-81 ml de LCR y, finalmente, el saco dural contiene alrededor de 10-27 ml.

La producción diaria de LCR en el plexo coroideo es de 500 ml, la cual se reabsorbe en diferentes puntos de este sistema. El volumen del LCR se regula por medio de fuerzas hidrostáticas y osmóticas en el tejido neuronal.

El comportamiento de cualquier sustancia administrada en el espacio intratecal depende de las características del LCR y de su dinámica. El LCR oscila en sincronía con la pulsación de las arterias dándole un movimiento similar a una ola. La amplitud de este movimiento es de 9 mm por ciclo en la región cervical y 4 mm en la región toracolumbar. Esta oscilación en el LCR puede afectar la distribución de la sustancia aplicada en el espacio intratecal.

La profundidad del espacio peridural puede variar con respecto al segmento de la columna vertebral. En el segmento cervical es de 1-1.5 mm, en la región torácica de 2-3 mm y de 5-6 mm en la región lumbar. Posterior a este espacio se encuentran dos ligamentos amarillos que generalmente se describen como un ligamento único. Este ligamento es una referencia anatómica para realizar abordajes espinales; en adultos sanos proporciona una sensación distintiva al atravesarlo.^58,59

Indicaciones

La administración de fenol o alcohol puede aliviar el dolor en pacientes con una expectativa de vida entre tres meses y hasta un año.⁶⁰

Indicaciones generales

• Dolor oncológico refractario
• Efectos adversos secundarios a otros tratamientos intolerables
• Dolor unilateral
• Dolor con extensión de 1 a 4 dermatomas
• Dolor somático o visceral
• Bloqueo diagnóstico positivo con anestésico local
• Dolor localizado en tórax o abdomen

Contraindicaciones

Las contraindicaciones se dividen en absolutas y relativas.

Absolutas

• Coagulopatías (trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada)
• Infección en tejidos blandos en el sitio de punción

Relativas

• Dolor con localización inespecífica
• Dolor neuropático
• Dolor mediado por el sistema simpático
• Tumor diseminado en el área de punción
• Depresión y ansiedad
• Pacientes que no acepten los posibles efectos secundarios
• Masa intraespinal
• Dos bloqueos diagnósticos sin adecuada respuesta con anestésico local

Técnica

Este procedimiento se puede realizar bajo guía fluoroscópica o por referencias anatómicas. La clave es mantener una adecuada posición del paciente.

Monitorización

Electrocardiograma, toma de presión arterial no invasiva y pulsioximetría. El procedimiento se realiza con el paciente despierto y se puede realizar con o sin el uso de una guía de imagen.

Neurolisis cervical

Se coloca al paciente en posición decúbito lateral, con el lado afectado hacia arriba y una inclinación de 45 grados. El cuello se debe mantener flexionado y se utiliza una almohada en el pecho del paciente. Se palpa el espacio interespinoso de C7-T1 o C6-C7. Se realiza una infiltración con anestésico local con aguja 25G con una angulación ligeramente cefálica.

Se introduce una aguja espinal 22 G de 10 cm en el espacio interespinoso, se debe encontrar aumento de resistencia al atravesar el ligamento amarillo. Una pérdida de esta resistencia indica que la aguja se encuentra en el espacio epidural, por lo que se debe retirar el estilete de la aguja para descartar la salida de LCR. Si no se encuentra LCR se debe avanzar unos milímetros y repetir el mismo paso hasta obtener salida de LCR.⁶¹

Neurolisis torácica

Al realizar este procedimiento a nivel torácico es importante tomar en cuenta la anatomía del proceso espinoso posterior. Éste es el sitio de acceso de mayor dificultad. El proceso espinoso posterior es más grande que otros segmentos y presenta mayor angulación.

En este nivel es fundamental realizar un abordaje paramedial. Se coloca al paciente en posición decúbito lateral con el lado afectado hacia arriba y una inclinación de 45 grados. Se palpa el espacio interespinoso deseado y se realiza una infiltración con anestésico local con aguja 25 G y una angulación más cefálica, con respecto a los otros segmentos.

Se introduce una aguja espinal 22 G de 10 cm en el espacio interespinoso; se debe encontrar un aumento de resistencia al atravesar el ligamento amarillo. La pérdida de esta resistencia indica que la aguja se encuentra en el espacio epidural, entonces se debe retirar el estilete de la aguja para descartar la salida de LCR. Si no se encuentra LCR, se debe de avanzar unos milímetros y repetir el mismo paso hasta obtener salida de LCR.⁶¹

Neurolisis lumbar

Se coloca al paciente en posición decúbito lateral con el lado afectado hacia arriba y una inclinación de 45 grados. Se palpa el espacio interespinoso deseado y se realiza una infiltración con anestésico local con aguja 25 G y una angulación ligeramente cefálica.

Se introduce una aguja espinal 22 G de 10 cm en el espacio interespinoso; se debe encontrar aumento de resistencia al atravesar el ligamento amarillo. La pérdida de esta resistencia indica que la aguja se encuentra en el espacio epidural, de modo que el estilete se debe retirar de la aguja para descartar la salida de LCR. Si no se encuentra LCR, se debe avanzar unos milímetros y repetir el mismo paso, hasta obtener salida de LCR.⁶¹

Administración de alcohol

Una vez que se obtiene LCR, se debe conectar una jeringa de insulina con 1 ml de alcohol al 100%. La administración del alcohol debe realizarse de manera sumamente cuidadosa y en cantidad de 0.1 ml cada 3-5 minutos.

Después de la administración de 0.3 ml es importante realizar una exploración de los dermatomas. Este paso se puede realizar con una aguja hipodérmica. Se inicia de medial a lateral con piquetes o puncionando la piel. El paciente debe presentar hipoestesia o anestesia, lo que determinará la cantidad de neurolítico administrado. Ello es sumamente relevante para evaluar la difusión adecuada del neurolítico. La administración del alcohol se debe detener cuando el dolor disminuye en el área afectada.

Es de suma importancia mantener la posición del paciente por lo menos por 45 minutos después de la administración del agente neurolítico. No se debe administrar más de 1 ml por segmento abordado ni exceder los 2-3 ml de alcohol de manera total.⁶²

Administración de fenol

Es importante administrarlo a una concentración de 4%-10%, diluido en glicerol. El fenol es un agente hiperbárico, en comparación con el LCR. Por lo tanto, es crucial tener en cuenta la posición del paciente; es decir, el lado afectado de manera inferior si el paciente se encuentra en decúbito lateral y con una inclinación posterior de 45 grados o sedente con distribución caudal del agente neurolítico.⁶³

Efectos adversos esperados

Tras una neurolisis intratecal, el paciente puede presentar efectos secundarios sistémicos como náuseas, cefalea, ardor, disestesias o parestesias, que pudieran persistir por hasta tres semanas.

Complicaciones

• Disfunción vesical
• Paresias o parálisis
• Alteraciones en la motilidad intestinal
• Disfunción de esfínteres
• Meningitis
• Abscesos peridurales^63,64

Un número considerable de pacientes con dolor por cáncer no obtiene alivio satisfactorio con los enfoques convencionales de primera línea, incluido el tratamiento de las causas subyacentes, si es posible, la farmacoterapia basada en opioides y las terapias no invasivas de segunda línea.

Para algunos de esos pacientes, las llamadas estrategias de manejo del dolor «intervencionistas» pueden ofrecer un alivio del dolor seguro y eficaz.

El término «intervencionista» generalmente se aplica a un grupo de terapias analgésicas invasivas, que incluyen tratamientos basados en inyecciones, terapias de infusión con catéteres, dispositivos implantados y algunos enfoques quirúrgicos.

Existen diversas técnicas que podemos ofrecer para mejorar el control del dolor mediante el abordaje de la médula espinal:

• Terapia intratecal temporal o definitiva
• Estimulación de cordones posteriores
• Estimulación del ganglio de la raíz dorsal
• Otras opciones terapéuticas como la administración intraventricular de opioides (Figura 3)⁶⁵

Terapia intratecal

Los receptores opioides fueron identificados por primera vez en la médula espinal en 1973. Estudios posteriores en animales demostraron que los opioides por administración intratecal producen analgesia altamente selectiva y que ejercen su efecto pre y postsináptico al reducir la liberación de neurotransmisores y evitar la depolarización de las membranas neuronales, a nivel del asta dorsal, con lo cual se inhibe la transmisión del dolor.

La administración del fármaco por vía intratecal (IT) es un medio para conseguir la optimización de los efectos terapéuticos y la reducción de los efectos secundarios, en comparación con la administración sistémica. El primer reservorio para la administración de analgésicos por vía IT fue colocado en 1981 y desde entonces la analgesia IT continua con opioides.

La morfina se considera el «estándar de oro» para los sistemas de administración IT. Otros analgésicos se han convertido en una terapia reconocida para el tratamiento del dolor crónico severo e intratable.^65,66

Existen múltiples indicaciones para el inicio de terapia intratecal, además del dolor oncológico⁶⁷:

• Dolor axial de cuello y espalda; no candidato a cirugía
  • Múltiples fracturas por compresión
  • Dolor discogénico
  • Espondilitis difusa de varios niveles
  • Síndrome de dolor vertebral persistente
• Dolor abdominal / pélvico
  • Visceral
  • Somático
• Dolor en las extremidades
  • Dolor radicular
  • Dolor articular
• Síndrome de dolor regional complejo
  • Dolor en tronco
  • Neuralgia post-herpética
  • Síndrome post-toracotomía
• Dolor por cáncer, relacionado con la invasión directa y la quimioterapia
  • Eficacia analgésica con dosis de opioides sistémicos complicada con efectos secundarios intolerables

La elección del tratamiento de neuromodulación depende de muchos factores: localización del dolor, tipo de dolor, propiedades fisicoquímicas de los medicamentos, ubicación del catéter, estrategia de infusión de la bomba, características psicológicas, esperanza de vida y el apoyo social del paciente, por nombrar algunos.

En general, y lo más importante a considerar, es que la terapia IT no es una terapia de rescate tras el fracaso de los analgésicos sistémicos a base de opiáceos en dosis altas.^66,67

La infusión de opioides por vía IT, dentro del algoritmo de decisiones, merece una consideración especial. En comparación con la administración de opioides por vía sistémica, los opioides por vía IT parecen más seguros, según los datos de mortalidad y morbilidad. Adicionalmente, el riesgo de mal uso es menor.

La Food and Drug Administration (FDA) ha señalado que la terapia IT está indicada para para el dolor de moderado a grave en el tronco, extremidades y para el dolor intratable, cuando las terapias más conservadoras han fracasado.

La población con dolor oncológico merece una mención especial porque la aplicación de una terapia intervencionista y la selección de la medicación deben valorarse en conjunto con una serie de factores: fármaco propuesto, sostenibilidad de un régimen, fase de la enfermedad y esperanza de vida. Deer et al. han clasificado a los pacientes con cáncer en función de categorías según su enfermedad⁶⁷:

• Categoría 1
  • Paciente con pronóstico de muerte inminente o esperanza de vida relativamente corta. Objetivo principal: paliación
• Categoría 2
  • Paciente cuya enfermedad está estable o con alta probabilidad de probabilidad de recurrencia o progresión
• Categoría 3
  • Paciente con cáncer en remisión parcial o curado. Con dolor crónico residual

El consenso polianalgésico (PACC) ha propuesto un algoritmo para la selección de pacientes candidatos a terapia intratecal (Figura 4).⁶⁷

Los opioides (morfina, hidromorfona y fentanilo) son los agentes más utilizados como monoterapia. Se pueden combinar con anestésico local (AL) (ej. bupivacaína) u otros agentes como ziconotida, clonidina o baclofeno para lograr un efecto sinérgico y reducir la dosis requerida de cada medicamento.

La información de los agentes considerados útiles para la analgesia neuroaxial para el dolor crónico oncológico y no oncológico se pueden encontrar en las tablas basadas en revisión de la literatura y el consenso de los miembros de la conferencia del PACC. Las dosis iniciales de medicamentos intratecales para la administración de terapias a largo plazo en dolor crónico oncológico y no oncológico son las siguientes⁶⁷:

• Morfina 0.1 - 0.5 mg / día; hidromorfona 0.01 - 0.15 mg / día
• Ziconotida 0.5 - 1.2 mcg / día (hasta 2.4 mcg / día por etiquetado del producto)
• Fentanilo 25 - 75 mcg / día
• Bupivacaína 0.01 - 4 mg / día
• Clonidina 20 - 100 mcg / día

Las dosis iniciales adecuadas de opioides pueden variar en función de la ingesta oral de referencia del paciente al momento de iniciar el tratamiento con terapia IT. Se sugiere estratificar a los pacientes según el riesgo de depresión cardiorrespiratoria y el lugar de inicio de la terapia. Asimismo, se recomiendan estrategias conservadoras de dosificación de inicio.

Complicaciones de la terapia intratecal

Pueden surgir complicaciones con respecto a la terapia IT, como las relacionadas con la propia bomba (p. ej., fallo mecánico), rellenos de la bolsa de la bomba, errores de preparación y/o programación de la medicación y efectos adversos relacionados con la implantación del dispositivo IT (p. ej., cefalea postdural, hemorragias e infecciones).

El mal funcionamiento mecánico de la bomba de IT puede generar complicaciones relacionadas con la infradosificación (p. ej., disminución o pérdida de pérdida de analgesia y síntomas de abstinencia de opiáceos) o sobredosis (p. ej., depresión respiratoria y posible muerte por sobredosis de opiáceos).

Los efectos adversos asociados con el uso de opioides intratecales incluyen endocrinopatía, estreñimiento, náuseas, vómitos, retención urinaria, edema periférico y prurito, entre otros. Además, los pacientes que reciben terapia IT con opioides corren el riesgo de que se formen masas inflamatorias no infecciosas o granulomas en la punta del catéter.⁶⁷

Infusión neuroaxial

Radica en la colocación de medicamentos en el espacio neuroaxial (es decir, epidural o intratecal); también se denomina administración dirigida de fármacos. Puede realizarse mediante un catéter peridural tunelizado o bombas de infusión implantables.

Varios medicamentos y dispositivos de infusión están disponibles para la infusión neuroaxial. La administración dirigida de fármacos es una opción importante para los pacientes que tienen cáncer, dolor relacionado con el tratamiento oncológico, y que son refractarios o intolerantes a la farmacoterapia sistémica.

La decisión de probar uno u otro tipo de infusión neuroaxial debe basarse en el estado médico del paciente, los objetivos de la atención, la disponibilidad de apoyo profesional, familiar y el costo.⁶⁵

Catéter intratecal vs. epidural

La administración epidural permite restringir la analgesia a menos dermatomas, lo que puede ser una ventaja en algunos pacientes. Sin embargo, las dosis epidurales del medicamento son hasta diez veces más altas que las dosis intratecales, lo que puede aumentar el riesgo de efectos secundarios sistémicos. No existen ensayos aleatorizados que comparen la eficacia de las infusiones de fármacos por vía epidural vs. intratecal en pacientes con dolor por cáncer.⁶⁵

La administración IT de fármacos se usa más comúnmente para el dolor relacionado con el cáncer. Los sistemas de infusión intratecal implantables están desarrollados exclusivamente para proporcionar la administración dirigida de fármacos al SNC. El catéter intratecal generalmente se coloca debajo de L1, según la ubicación de interés, la punta del catéter radiopaco se avanza bajo visualización directa a través de fluoroscopia, hasta un nivel espinal específico.

Bomba de infusión intratecal implantable

Se trata de sistemas totalmente cerrados e implantables, en los que el catéter se localiza en el espacio intradural a nivel de L3-L4 y es tunelizado hasta el abdomen, donde previamente se ha realizado un bolsillo en el tejido subcutáneo en el cual se aloja la bomba.

Existen diferentes modelos de bombas, con capacidades y flujos distintos. Algunos son programables y regulan el flujo administrado, lo que permite realizar cambios en la dosificación durante el tratamiento.

Tras el implante del dispositivo intratecal, el ajuste de la dosis se realiza en función de la respuesta del paciente al tratamiento, lo cual puede requerir varias citas. La titulación de la bomba de infusión generalmente se produce entre uno y seis meses y depende del volumen del depósito, la dosis, la concentración y estabilidad de la terapia IT; y la fecha de caducidad del fármaco.⁶⁷

La estimulación de la médula espinal se ha utilizado durante más de 40 años para tratar el dolor neuropático crónico clínicamente refractario localizado, que involucra a las extremidades y el tronco.

Mecanismo de acción

Las parestesias inducidas por la estimulación, percibidas por el paciente, impiden la evaluación ciega, aumentan el efecto placebo y disminuyen la credibilidad de la eficacia tónica de la estimulación de la columna dorsal (SCS, spinal cord stimulation). Los estudios retrospectivos informaron que alrededor del 50% de los pacientes mejora más del 50% a corto plazo, pero a largo plazo el porcentaje es menor.

Neuroestimulación de la médula espinal

Consiste en la estimulación de la médula espinal mediante un dispositivo implantado (SCS) de forma percutánea o quirúrgica con electrodos en el espacio epidural, que suministra energía por medio de una batería externa.

La SCS no se usa típicamente para el tratamiento del dolor relacionado con enfermedad de la médula espinal y rara vez se usa para pacientes con cáncer avanzado.

Aunque no existen ensayos aleatorizados que aborden el beneficio de la SCS para el dolor relacionado con el cáncer y la calidad de los datos existentes es baja, puede ser una opción para los pacientes con dolor neuropático relacionado con cáncer o el tratamiento de ciertas patologías oncológicas, pero no para patologías de columna vertebral (ej. lesión medular) que han fracasado al tratamiento conservador.

El mejor candidato para SCS es un paciente con dolor focal intratable de origen neuropático (ej. una plexopatía o polineuropatía lumbosacra dolorosa o dolor de miembro fantasma). El costo de SCS y la necesidad de una participación activa del paciente en su uso lo hacen inadecuado para pacientes frágiles con cáncer que se acercan al final de la vida.

Estimulación de cordones posteriores

El procedimiento consiste en la implantación en el espacio epidural (sobre los cordones posteriores) y bajo control fluoroscopio, de electrodos dispuestos en forma lineal; conectados a una batería (generador de impulsos) que se coloca en un bolsillo subcutáneo, y que se controla desde el exterior con un programador desde el cual se pueden variar parámetros como amplitud, voltaje, frecuencia y polaridad de las parestesias que se producen.

Los electrodos pueden ser planos (para colocación a cielo abierto por técnica quirúrgica) o cilíndricos (para colocación percutánea). Habitualmente se ubican en el área cervical a nivel de C5 a C7, en el área torácica baja a nivel T9 a T12 y de forma retrógrada en la zona sacra.

El generador de impulsos de un sistema de neuroestimulación espinal emite estímulos eléctricos de bajo voltaje e induce una sensación de parestesias de proyección metamérica.

Estimulación del ganglio de la raíz dorsal

Mientras en la estimulación medular de cordones posteriores el electrodo se emplaza en el espacio epidural posterior a los cordones posteriores medulares (paramedial o medial), en la estimulación del ganglio de la raíz dorsal (EGRD) el electrodo se localiza en la proximidad del ganglio de la raíz dorsal que inerva el territorio nervioso, desde el que se genera el dolor neuropático.

La técnica es prácticamente idéntica a la de la estimulación de los cordones posteriores, la única diferencia es la necesidad de utilizar unas vainas que rodean al electrodo dentro del espacio epidural y nos permiten emplazar el extremo de éste en el espacio periganglionar, y la conveniencia de realizar un doble bucle en el electrodo para conferirle estabilidad.

Complicaciones

• Funcionamiento deficiente del hardware (6%)
• Migración, desconexión y rotura del electrodo
• El riesgo de infección superficial de alrededor del 2% y riesgo de infección profunda de 0.1%
• El riesgo de lesión medular, ya sea por lesión directa o por compresión indirecta por hematoma epidural, es excepcional

Administración intraventricular de opioides

Se puede inyectar morfina en los ventrículos cerebrales después de colocar un reservorio Omaya. Esta técnica puede ser apropiada para ciertos pacientes con dolor por cáncer de cabeza y cuello, pero la evidencia disponible para apoyar la superioridad de la administración de opioides intraventricular sobre la sistémica es débil. La experiencia relativamente pequeña con este procedimiento sugiere que del 50-90% de los pacientes obtienen un alivio inicial de bueno a excelente.

Estimulación craneal

La estimulación eléctrica ha desempeñado un papel en la modulación del dolor y encuentra sus raíces en aproximadamente el año 15 d.C. Un hombre que sufría de dolor insoportable en el dedo gordo del pie, debido a la gota, pisó accidentalmente un pez torpedo y encontró un alivio significativo de su dolor con la descarga eléctrica.

Hoy en día, la neuromodulación es un campo floreciente y emocionante que ofrece potencial para aplicaciones innovadoras en Medicina.

La Sociedad Internacional de Neuromodulación define la neuromodulación como la alteración eléctrica o química de la transmisión de señales, dentro del sistema nervioso, mediante el uso de dispositivos implantados para disminuir los síntomas y lograr un funcionamiento óptimo. Aparentemente, cualquier parte del sistema nervioso puede estimularse en un intento de modular la función para mejorar la calidad de vida.

Estimulación cerebral profunda

Se indica en enfermedad de Parkinson y tratamiento del dolor crónico (nociceptivo y neuropático) oncológico y no oncológico.

Técnica y medicamentos

La estimulación cerebral profunda (DBS, deep brain stimulation) es la implantación de electrodos en regiones profundas del cerebro, con el fin de modular la función neuronal para tratar afecciones neurológicas/psiquiátricas.

Los electrodos se implantan mediante técnicas estereotácticas y se conectan a un generador de impulsos implantable (IPG, implantable pulse generator), que generalmente se coloca subdérmicamente a la clavícula.

Un IPG moderno contiene una batería, junto con componentes electrónicos que brindan estimulación eléctrica y pueden ser controlados externamente por pacientes o médicos. Los parámetros de estimulación (como la frecuencia, el ancho del pulso y el voltaje) deben modificarse para lograr la máxima eficacia.

Hay varios enfoques para el procedimiento quirúrgico según los síntomas del paciente, la tolerancia a la cirugía y las preferencias del equipo. Los pacientes pueden someterse a:

• implantación bilateral simultánea del generador de pulso y el cable de DBS el mismo día,
• implantación unilateral del cable de DBS y el generador de pulso el mismo día,
• implantación bilateral del cable de DBS en 1 día y la posterior implantación por etapas de los generadores de pulso,
• o DBS unilateral implantación del cable en un día,
• e implantación en etapas secundarias del generador de impulsos, otro día.

Estimulación de la corteza motora

La estimulación de la corteza motora (MCS, motor cortex stimulation) tiene una larga historia, que se remonta al trabajo seminal de Wilder Graves Penfield (1891-1976) en el Instituto Neurológico de Montreal, donde localizó las áreas epileptogénicas y funcionalmente elocuentes de la corteza.⁶⁸

Durante 12 años y 164 pacientes consecutivos para la evaluación prequirúrgica de la epilepsia, se analizaron 4,160 estimulaciones corticales en todos los lóbulos del cerebro mediante la evaluación de respuestas subjetivas y conductuales grabadas en video. Gracias a dicha investigación se descubrió que la estimulación del opérculo parietal medial y la ínsula posterior desencadena la activación de la red cortical del dolor y la experiencia del dolor somático.

Las pocas respuestas de dolor que se registraron (1.4%) demostraron disminución rostrocaudal en la opérculo parietal medial e ínsula posterior. Sin embargo, la interacción de la modulación y el procesamiento del dolor van mucho más allá de la superficie cortical y puede alterar la experiencia afectiva del dolor en cada individuo.

Actualmente, las principales indicaciones de la estimulación son las siguientes^69-71:

• SMCS
  • Dolor neuropático central
  • Dolor neuropático periférico
  • Dolor neuropático del trigémino (pos-therpético y desaferentación)
  • Lesión del tronco encefálico
  • Avulsión del plexo braquial
  • Lesión de la columna cervical
• eMCS
  • Dolor central post ictus / dolor neuropático central
  • Dolor neuropático periférico (cara, extremidades superiores y extremidades inferiores)
  • Avulsión del plexo braquial
  • Dolor neuropático del trigémino / anestesia dolorosa (post-herpética y desaferentación)
  • Dolor del miembro fantasma
• tDCS
  • Dolor del miembro fantasma
  • Trauma de nervio periférico
  • Mielopatía de la columna
  • Lesión de la médula espinal
  • Accidente cerebrovascular capsular
  • Accidente cerebrovascular talámico
• rTMS
  • Dolor central posterior al ictus
  • Dolor neuropático central
  • Lesión de la médula espinal
  • Dolor neuropático periférico
  • Lesión de nervio periférico
  • Síndrome de dolor regional complejo
  • Migraña crónica

Estimulación cervical GRD

Visión general

La FDA aprobó la estimulación del GRD (DRG-S, dorsalrootganglionstimulation) para el dolor crónico intratable de las extremidades inferiores en adultos con SDRC I y II.

El DRG-S de la columna cervical y torácica superior se ha utilizado con éxito para muchas afecciones, incluido el SDRC tipo I y la causalgia (SDRC tipo II) de las extremidades superiores, el síndrome posterior a la amputación, la plexopatía braquial, la enfermedad vascular periférica y la lesión nerviosa.⁷²

Indicaciones

El NACC (Neurostimulation Appropriateness Consensus Committee) recomienda que el ganglio de la raíz dorsal (GRD) cervical sólo debe considerarse después de no lograr los objetivos terapéuticos con terapias farmacéuticas, de inyección y estimulación espinal para el dolor neuropático de las extremidades superiores y el SDRC (síndrome doloroso regional complejo). Grado: C; nivel de certeza: bajo, II.

Anatomía relevante

La columna cervical tiene varias propiedades anatómicas únicas que deben tenerse en cuenta al implantar un dispositivo DRG-S. Ahí, los procesos transversos forman un canal óseo a través del cual se coloca el DRG, fuera del canal espinal. La arteria vertebral bisecta este canal a través del agujero transverso, ventral al GRD.

La vaina introductora semirrígida no se debe avanzar más allá del borde pedicular medial porque al entrar en el canal óseo aumenta el riesgo de lesión vascular.

El canal y el nervio se inclinan ventrolateralmente y, por lo tanto, la posición del cable en la vista fluoroscópica lateral puede ser ventral al borde vertebral posterior. Además, se requiere de una revisión de las imágenes preoperatorias debido a la vaina que ocupa espacio. El DRG-S cervical debe evitarse en casos de estenosis caudal de moderada a severa al foramen objetivo.⁷²

Técnica y medicamentos

El DRG-S colocado en la columna cervical debe reservarse para los implantadores de DRG-S experimentados. Se requiere un medio para monitorear el estado neural para la colocación. Ello puede ser un paciente despierto, que responde o un monitoreo neural intraoperatorio si se utiliza anestesia general.

La aplicación de DRG-S debe limitarse a la columna cervical inferior con acceso epidural desde los niveles C6-C7 a T1-T2.

Una vez que la aguja de acceso epidural esté segura dentro del espacio epidural, la vaina debe avanzarse lentamente hacia el agujero de destino y la guía o el cable avanzarse suavemente a través de los ligamentos transforaminales. Es importante que se presione suavemente para hacer avanzar la vaina a través del foramen.

El NACC recomienda imágenes cervicales recientes (resonancia magnética/tomografía computarizada) para guiar la planificación previa al procedimiento antes de la prueba o la implantación permanente de un cable DRG cervical. Grado A; nivel de certeza: bajo, II (consenso de opinión).

Asimismo, recomienda que el DRG - S cervical sólo lo realicen médicos con experiencia previa considerable en DRG - S en los niveles toracolumbar y sacroespinal. Grado A; nivel de certeza: bajo, II (consenso de opinión).

Complicaciones

• Infección
• Sangrado
• Lesión de la médula espinal

Contraindicaciones

• Alteraciones anatómicas
• Coagulopatía con corregible
• Infección