El desarrollo de esta oncoguía busca facilitar un consenso de las modificaciones, recomendaciones más recientes a nivel mundial del cáncer cervicouterino (CACU), así como la mejor evidencia disponible para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del CACU en etapas tempranas, localmente avanzadas y en enfermedad metastásica con un enfoque multidisciplinario.

El CACU es la cuarta neoplasia más frecuente en mujeres, se estima una incidencia de 604,000 casos y 342,000 muertes en el mundo en 2020.¹ El 85% de los nuevos casos y el 90% de las muertes ocurren en países en vías de desarrollo. En México, el CACU ocupa el tercer lugar en incidencia y el segundo en mortalidad en mujeres de 20 a 84 años.²

El diagnóstico del CACU requiere de una adecuada exploración física, biopsia escisional (o cono correctamente realizado) y reporte preciso de Patología. Este último debe mencionar el estado de los márgenes, profundidad, presencia de permeación linfovascular y las dimensiones de la lesión; dicha información es extremadamente importante para decidir el tratamiento a seguir.

Actualmente, la estadificación permite el uso de estudios de imagen y reporte de Patología en conjunto; debido a su alta sensibilidad y especificidad se recomienda la tomografía por emisión de positrones (PET/CT).

El tratamiento del CACU estará determinado en función de la etapa inicial. En general, el tratamiento para etapas tempranas se basa en el manejo quirúrgico adecuado, que puede ir desde una conización en casos de riesgo bajo de afección ganglionar, hasta una histerectomía radical con disección ganglionar o ganglio centinela.

Posteriormente, se requiere de un reporte adecuado de Patología que permita decidir la necesidad o no de manejo adyuvante. En la enfermedad localmente avanzada, el tratamiento requiere de quimio-radioterapia concomitante + braquiterapia (BT), manejo que implica una adecuada y detallada planificación, incluidos todos los límites o campos en función del volumen tumoral, la etapa clínica y las zonas de riesgo.

En el seguimiento posterior al tratamiento oncológico completo se requiere de intervalo de revisiones cada 3-6 meses por dos años, posteriormente cada 6-12 meses por tres años y hasta los cinco años de forma anual. En caso de documentar recurrencia, el tratamiento dependerá de la temporalidad de la misma, si es local, locorregional o a distancia.

Factores causales del CACU

Se considera que la infección por VPH (virus del papiloma humano) es la infección de transmisión sexual más frecuente en el mundo. Se estima que alrededor del 80% de las personas contraerá infección por VPH en algún momento de su vida. Se han identificado más de 200 tipos de VPH, de los cuales más de 40 tipos pueden infectar el área genital de los hombres y las mujeres.

La Agencia Internacional para Investigación del Cáncer (IARC, International Agency for Research on Cancer) clasificó, de acuerdo con su potencial carcinogénico, a 14 tipos como riesgo alto. Los tipos VPH 16 y 18 son los que más se relacionan con CACU (entre el 55-60% y 10-15%, respectivamente); de modo que la infección persistente se relaciona con el 99.7% del desarrollo de CACU.³

Prevención primaria

La vacuna contra el VPH puede disminuir el desarrollo de lesiones precancerosas cervicales, lo cual bajará drásticamente las tasas de incidencia de CACU, aspecto observado después de la implementación de los programas de vacunación a gran escala, con una reducción hasta de 94% en lesiones de grado alto.⁴

Hay tres vacunas: Cervarix^®, Gardasil^® y Gardasil^® 9. La primera es bivalente, contiene antígenos contra VPH 16 y 18, pero ya no está disponible en el mercado. La segunda vacuna es tetravalente, contiene antígenos contra VPH 16, 18, 6 y 11. Ambas han sido eficaces al 100% de seroconversión. Para la prevención de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 2 o mayor, la vacuna bivalente mostró protección de 81% y la tetravalente de al menos 85%.

La vacuna más reciente, Gardasil^® 9, contiene antígenos contra los tipos 6, 11, 16, 18, 31, 32, 33, 45, 52 y 58, e incrementa el potencial de prevención hasta el 90% del cáncer relacionado con VPH. La eficacia fue del 100% para NIC3, adenocarcinoma in situ y carcinoma invasor. También demostró 97.4% de eficacia para la prevención de neoplasia cervical de alto grado y la enfermedad vulvar y vaginal relacionada con los cinco tipos extra de VPH, incluidos en esta vacuna (31, 33, 45, 52 y 58). El consenso para la vacunación incluyó a toda mujer entre los 9 a los 45 años.^5-8

Dosis de las vacunas

En agosto de 2019, se publicaron las nuevas recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP, Advisory Committee on Immunization Practices), del Centro de Control de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention) de Estados Unidos para ofrecer la vacuna contra el VPH.^9,10

• La vacuna contra el VPH se administra en un esquema de 3 dosis, con una segunda dosis de 1 a 2 meses después de la primera y una tercera dosis 6 meses después de la primera, cuando se inicia después de los 15 años. Cuando se inicia antes de los 15 la vacuna se administra en un esquema de dos dosis.
• Las personas con virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y pacientes inmunocomprometidos deben recibir el esquema de 3 dosis, sin importar la edad.

En México, la vacuna contra VPH se encuentra disponible dentro del esquena nacional de vacunación en tres dosis (0, 2 y 6 meses). Está dirigida a niños y niñas de quinto año de primaria y 11 años no escolarizadas.¹¹

Seguridad de la vacuna

El Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas (GACVS, Global Advisory Committee on Vaccine Safety) informó que la vacuna contra VPH es totalmente segura, y que los eventos asociados a ella son leves o moderados. La reacción adversa más frecuente es la reacción anafiláctica, que se presenta en 1.7 casos por millón de dosis, aproximadamente.¹¹

Protección a largo plazo

La inmunidad a largo plazo conferida por las vacunas contra VPH ha sido evaluada en varios estudios, los cuales han proporcionado evidencia de que la vacuna bivalente contra el VPH induce una respuesta inmunitaria más fuerte y con niveles más altos de anticuerpos neutralizantes contra el VPH 16 y el VPH 18, por encima de los niveles de infección natural hasta 9.4 años.

De la misma forma, la eficacia de la vacuna tetravalente se mantiene hasta 8 años y una tendencia de seropositividad hasta 9 años, mientras que la vacuna nanovalente genera una protección hasta por 7 años con tres dosis.^12,13

Prevención secundaria contra el CACU

La herramienta tradicionalmente utilizada para la prevención secundaria es la citología con técnica de tinción de Papanicolaou porque tiene sensibilidad de 70% (IC 95%, 57-80) y especificidad de 90% (IC 95%, 86-93).^14,15

También se han incorporado las pruebas moleculares para detectar VPH con sensibilidad de hasta 93% (IC 95%, 89-96) y especificidad de 90% (IC 95%, 86-93). La citología + la prueba de VPH elevan la sensibilidad y la especificidad a 93% y 96%, respectivamente.^16,17

La prevención secundaria comienza a los 21 años de edad. Los intervalos en el grupo etario entre los 21 y 30 años deben llevarse a cabo cada tres años con citología, exclusivamente.

Entre los 30 y 65 años, se recomienda cada tres años si es únicamente con citología, o cada 5 años, si se hace con citología en conjunto con prueba de VPH, si ambas resultan negativas.

Después de los 65 años, en mujeres con tres resultados de detección normales o en pacientes histerectomizadas por causas benignas, se debe dejar de tamizar.^18,19

En el caso de detectar algún tipo de lesión por citología o VPH, se recomienda realizar una biopsia dirigida por colposcopía y, dependido del tipo de lesión, se establece el manejo.

Para la NIC1, el riesgo de malignización es de 0.03%, mientras que para NIC 2 y NIC 3 es de 5% y hasta 12%, respectivamente^20,21, razón por la cual se recomienda tratar las lesiones de grado alto, preferentemente con métodos resectivos (cono con asa térmica), ya que de esta forma se tiene un espécimen para evaluar la integridad de la escisión por Patologías.^22,23

Para el diagnóstico de CACU se deben realizar exploración física y biopsia.²⁴ Ésta puede realizarse por medio de escisión y, en caso de no visualizarse dicha lesión, se debe realizar un cono. La muestra debe ser evaluada por un patólogo experto, el cual tomará en cuenta las dimensiones, la profundidad de invasión, el estado de los márgenes, si existe Patología coexistente e invasión linfovascular.

Etapificación

En etapas tempranas, el estándar de oro para determinar el pronóstico y la necesidad de tratamiento adyuvante es la etapificación quirúrgica por medio de un estudio histopatológico, a excepción de los estadios IA1 sin invasión linfovascular (considerado como cáncer microinvasor).²⁵

Para estadificar adecuadamente es indispensable la exploración física, que tiene el propósito de evaluar el tamaño del tumor, la localización, si se encuentra engrosado el cérvix o no, la afección de los parametrios, la integridad del recto, la extensión hacia el canal vaginal y la afección a estructuras vecinas. En caso de que el examen físico sea difícil o si hay incertidumbre en el involucro vaginal o parametrial, preferentemente un grupo interdisciplinario debe explorar bajo anestesia.

Los cambios realizados en el último consenso de la FIGO (Tabla 1) fueron²⁶:

• Etapa IA. Se retiró el criterio de la extensión lateral como parte de la clasificación en la etapa IA y quedó únicamente la invasión menor o igual a 3 mm para IA1; y mayor de 3 mm y menor o igual de 5 mm para el estadio IA2.
• Etapa IB. El tamaño del tumor limitado al cérvix se ha estratificado en tres subgrupos:
  • IB1 ≤2 cm
  • IB2 >2 - ≤4 cm
  • IB3 >4 cm
• Etapa II. Sin cambios.
• Etapa III. Se añadió la etapa IIIC, con afección ganglionar, ya sea IIIC1 (ganglios pélvicos) o IIIC2 (ganglios para-aórticos).
• Se permite la utilización de estudios de imagen o reporte de Patología para etapificación.

La presencia de micrometástasis (< 2 mm) no cambia el estadio.

• La presencia de invasión linfovascular no cambia la etapificación, así como tampoco la cambia la invasión al cuerpo uterino. Se insiste en que se utilice la mejor tecnología disponible y, de tener duda en el estadio, asignar el estadio menor.²⁷

En enfermedad localmente avanzada (a partir de IB3), se recomienda el uso de tomografía computarizada (TAC) toraco-abdominal o tomografía por emisión de positrones (PET-CT) para determinar la localización y extensión de la enfermedad ganglionar. El PET-CT tiene sensibilidad de 53-73% y especificidad del 90-97% para detectar enfermedad ganglionar.²⁷

La resonancia magnética (RM) cuenta con sensibilidad significativamente mayor que la TAC para identificar invasión parametrial (74% vs. 55%), afección ganglionar (60% vs. 43%), así como para identificar invasión a vejiga o a recto según un metanálisis, por lo que se recomienda su uso para identificar extensión a otros tejidos.²⁸

De identificarse anomalías que generen duda en cuanto a la presencia de enfermedad, deben confirmarse con biopsia para evitar un tratamiento inadecuado. La biopsia con pinza en sacabocado es la opción preferida, en comparación con la biopsia por aspiración con aguja fina, dado que la primera permite el análisis histológico del tejido.²⁹ En orden de registrar si la etapificación fue realizada por medio de imagen o Patología, se recomienda también añadir una «r» o «p» previo al estadio, respectivamente.²⁹

Cuando existe duda de si hay invasión a vejiga o a recto es obligatorio realizar una cistoscopia o rectosigmoidoscopia con toma de biopsia.²⁹

El tratamiento estará determinado por la etapa clínica (EC) y el estado funcional de la paciente. En las EC tempranas, la cirugía será piedra angular del tratamiento; sin embargo, en pacientes con contraindicación quirúrgica, la radioterapia (RT) es el tratamiento de elección, con iguales resultados oncológicos, pero diferente perfil de toxicidad.³⁰

Etapa IA1

Este cáncer es microinvasor. Su tratamiento estará determinado por la presencia o no de permeación linfovascular (PLV), ya que éste es un factor relacionado con la afección ganglionar, así como un factor pronóstico independiente de recurrencia³¹ y del deseo de preservación de la fertilidad (tema que se explicará en otro apartado).

Las pacientes con EC IAI, sin PLV, tienen una probabilidad de afección ganglionar de 0-0.8%, por lo que está indicada la realización de una histerectomía extrafascial sin linfadenectomía.³² El porcentaje de curación de estas pacientes es del 100%.

En las pacientes con una EC IA1 y presencia de PLV, el riesgo de tener metástasis ganglionares incrementa de 3 a 5%, por lo que se recomienda realizar una histerectomía tipo B con linfadenectomía pélvica bilateral. Se puede considerar realizar ganglio centinela, pero ello dependerá de la experiencia e infraestructura de cada centro, se puede seguir el algoritmo del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.³³

Etapa IA2

Cuando la probabilidad de afección ganglionar es de 5-13%³³ está indicado realizar histerectomía tipo B con linfadenectomía pélvica bilateral.³⁴ Se puede considerar realizar ganglio centinela de acuerdo con lo anteriormente mencionado.³⁵

Etapa IB1, IB2 y IIA1

En las pacientes con EC IBI y IB2 y seleccionados IIA1 (lesiones resecables con márgenes quirúrgicos negativos), el tratamiento de elección es la histerectomía tipo C1, con linfadenectomía pélvica bilateral. La probabilidad de metástasis al ovario es 0.9%, por lo que en pacientes premenopáusicas puede valorarse la preservación de ovarios.³⁵ Se puede considerar la realización del ganglio centinela, con las consideraciones anteriores.

El abordaje quirúrgico estándar debe ser abierto debido a que un estudio multicéntrico aleatorizado demostró que la histerectomía radical realizada por mínima invasión (LACC, laparoscopic approach to cervical cancer) estaba asociada con menor supervivencia global (SG), HR 6.5 (1.4-29.0) y supervivencia libre de enfermedad HR 4.2 (1.4-12.6).³⁶ La Tabla 2 presenta la clasificación de histerectomías y sus indicaciones.

Características indispensables de la pieza para valorar la necesidad de adyuvancia

El reporte histopatológico debe contar por lo menos con las siguientes características:

1. Tipo de procedimiento quirúrgico
2. Sitio del tumor
3. Tamaño del tumor
4. Tipo histológico
5. Grado histológico
6. Invasión estromal
7. Márgenes quirúrgicos
8. Invasión linfovascular

El tratamiento quirúrgico es ideal en etapas tempranas (IAI-IB2); sin embargo, 10-15% de las pacientes tendrán riesgo de recurrencia. Existen tres grupos de riesgo, según los hallazgos del reporte histopatológico³⁸:

• Riesgo bajo. Tumores <4 cm, ganglios negativos, sin PLV y con afección máxima de un tercio del estroma del cérvix (recurrencia a pelvis en 2.2%).^38-40
• Riesgo intermedio. Tumores >4 cm, PLV, invasión media o profunda del estroma cervical (>1/3) (recurrencia a pelvis en 13.5% y a distancia en 1.3%).^38-40
• Riesgo alto. Ganglios positivos y/o márgenes quirúrgicos positivos y/o afección parametrial (recurrencia a pelvis en 25.9% y a distancia en 48.3%).^39,40

La RT se reserva para pacientes en riesgo intermedio. La quimiorradioterapia adyuvante con cisplatino a 40 mg/m² semanal por 5-6 semanas es el estándar de tratamiento en grupos de riesgo alto porque prolonga la SG a 4 años (81% vs. 71%)⁶ y la SLR (sobrevida libre de recurrencia) (HR de 0.53).⁴¹

Quimiorradioterapia concomitante

El estándar de tratamiento en enfermedad localmente avanzada (Ib3-IVa) es la quimiorradioterapia definitiva. El cisplatino a 40 mg/m² semanal por 5-6 aplicaciones es el agente radiosensibilizador indicado. Este tratamiento está fundamentado en cinco ensayos clínicos aleatorizados y confirmado por varios metanálisis, con un HR 0.81% para SG y 0.78 para supervivencia libre de enfermedad (SLE) que mostraron beneficio absoluto en SG del 6% y en SLE del 8%, comparado con RT sola.^42-46

El carboplatino AUC (area under the curve) de 2 semanal durante la concomitancia es una opción de tratamiento en pacientes vulnerables no candidatas a cisplatino.^47,48

La concomitancia con la combinación de cisplatino 40 mg/m²/gemcitabina 125 mg/m² semanal por 5-6 aplicaciones, seguido de adyuvancia con cisplatino/gemcitabina por dos ciclos trisemanales puede ser una opción en pacientes seleccionadas, tomando en cuenta el perfil de toxicidad de la combinación, ya que muestra un beneficio del 9% en supervivencia libre progresión (SLP) a tres años.⁴⁹

Quimioterapia neoadyuvante en enfermedad localmente avanzada

La quimioterapia neoadyuvante no es un estándar de tratamiento, existen numerosos ensayos clínicos con serias limitaciones metodológicas que demuestran un beneficio limítrofe y, en algunos casos, incluso resultados deletéreos; sin embargo, se utiliza cuando el tiempo de inicio del tratamiento con RT es prolongado.⁵⁰

Abordaje del cáncer de cérvix en hallazgo incidental

El porcentaje de hallazgo incidental de cáncer de cérvix invasor posterior a una histerectomía extrafascial no es nada despreciable, oscila entre 5.3 y 10.8%.^51,52 Aun en pacientes bien protocolizadas antes de la intervención, como las del estudio de Park et al. (en 2010) donde se reportó que de 2,792 pacientes con cáncer de cérvix invasor, 147 (5.3%) habían sido detectadas después de una histerectomía simple por condiciones benignas o lesiones premalignas.⁵⁰ Asimismo, Ruengkhachorn et al.⁵² (en 2019) registraron que de 526 pacientes con carcinoma de cérvix invasor, 57 pacientes (10.8%) fueron diagnosticadas tras una histerectomía simple, por lo que es importante determinar si es necesaria una reintervención quirúrgica en el manejo de este grupo de pacientes.

Se debe realizar historia clínica, exploración física completa, laboratorios que incluyan recuento plaquetario, función renal, hepática y realizar estudios de imagen como radiografía de tórax, TAC o PET CT, estudios solicitados de acuerdo con la etapa. Considerar RM en pacientes con enfermedad residual.⁵³

Etapa IA1 sin permeación linfovascular

Se puede dejar en vigilancia, ya que en este grupo en especial la afección ganglionar es <1%, por lo que la histerectomía sin linfadenectomía es la cirugía de elección, con tasas de curación del 100%.

Etapa IA1 con permeación linfovascular, etapa IA2 a IB o márgenes positivos o enfermedad residual

En este grupo de pacientes es fundamental determinar mediante estudio de imagen, si existe o no afección ganglionar, así como la característica de los márgenes en el espécimen de Patología. En caso de márgenes positivos con estudios de imagen negativo para afección ganglionar es aconsejable otorgar QT/ RT pélvica + BT. En pacientes con márgenes quirúrgicos negativos y estudios de imagen negativos a afección ganglionar se puede:

1. vigilar,
2. dar RT pélvica + BT + quimioterapia concomitante y
3. en caso de no conocer los criterios de Sedlis, en el espécimen de Patología realizar parametrectomía, resección de tercio superior de vagina y linfadenectomía pélvica bilateral + muestreo ganglionar para-aórtico.

Márgenes positivos, ganglios positivos y/o parametrios positivos

• Llevar a cabo QT/RT concomitante + BT.⁵⁴
• Pacientes con márgenes positivos, enfermedad residual, estudio de imagen positiva o criterios de Sedlis QT/RT concomitante + BT.⁴²

Se han publicado 270 casos de reintervención quirúrgica en pacientes con diagnóstico incidental de cáncer de cérvix invasor para realizar parametrectomía radical y linfadenectomía pélvica, de los cuales el 16% presentó enfermedad residual, 8% involucro vaginal o parametrial y 10% evidencia de enfermedad ganglionar, casos en los que se incluyeron pacientes con tumor >2 cm, invasión del estroma cervical o márgenes positivos en la pieza de Patología de la histerectomía.

En etapa IA2 y IB1 se consideran pacientes de riesgo bajo, con invasión del estroma <10 mm, tumor <2 cm, ganglios y márgenes negativos, por lo que se pueden quedar en vigilancia, ya que el riesgo de afección parametrial es <1%.

De acuerdo con estos hallazgos se propone el siguiente algoritmo de manejo, en pacientes con cáncer de cérvix invasor incidental posterior a histerectomía, tomando en consideración márgenes, tamaño tumoral, invasión del estroma y estado ganglionar⁵⁵:

1. Con márgenes negativos
   Diámetro máximo del tumor <20 mm e invasión del estroma <10 mm (pacientes de riesgo bajo): linfadenectomía pélvica, si existen ganglios positivos deberá dar tratamiento adyuvante; si son negativos, se podría observar. En pacientes con márgenes negativos, pero diámetro máximo del tumor >20 mm e invasión del estroma >10 mmm, se podría realizar parametrectomía radical o dar tratamiento adyuvante.⁵⁵
2. Con márgenes positivos
   Se recomienda realizar parametrectomía radical o tratamiento adyuvante.⁵⁵

En pacientes con etapas metastásicas (EC IVb), recurrentes y persistentes, que no son candidatas a manejo quirúrgico y/o RT, el tratamiento sistémico es el indicado. El oncólogo médico debe considerar como primera opción de tratamiento la combinación de quimioterapia (QT) + bevacizumab. El beneficio en la SG y SLP es de 17 meses y 8.2 meses, de acuerdo con el estudio GOG 240, con los siguientes esquemas⁵⁶:

Cisplatino 50 mg/m² (día 1) + paclitaxel 175 mg/m² (día 1) o topotecán 0.75 mg/m² (día 1-3) + bevacizumab 15 mg/kg (día 1), cada 21 días.^57,58

Es importante destacar que en pacientes con enfermedad pélvica se debe demostrar la ausencia de tumor en la mucosa vesical o rectal por medio de RM o rectosigmoidoscopia/cistoscopia, con la finalidad de disminuir la probabilidad de fístulas.⁴⁹

El beneficio de recibir bevacizumab es mayor en pacientes con un riesgo moderado (2-3 factores de riesgo) y alto (4-5 factores de riesgo), según los criterios de Moore, definido el factor de riesgo como: ser de raza negra, tener ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 1, enfermedad pélvica, antecedente de exposición previa a cisplatino, intervalo libre de progresión <1 año. Estos grupos presentan incremento de 5.8 meses en SG, comparado con las pacientes que no reciben la terapia antiangiogénica.⁵⁷

La combinación de carboplatino (AUC 5) + paclitaxel (175 mg/m²) + bevacizumab (15 mg/kg) puede ser considerada una alternativa en pacientes no candidatas a cisplatino, de acuerdo con los resultados preliminares del estudio CECILIA, que sugieren es segura y eficaz.⁵⁸

En pacientes no candidatas a tratamiento con terapia antiangiogénica, los esquemas de elección con aplicación cada tres semanas por seis ciclos son los siguientes⁵⁹:

Cisplatino 50 mg/m²+ paclitaxel 175 mg/m² o vinorelbina 30 mg/m² (día 1 y 8) o gemcitabina 1000 mg/m² (día 1 y 8) o topotecán 0.75 mg/m² (días 1-3).⁵⁹

El estudio GOG 204 evaluó dichas combinaciones y demostró eficacia similar en SG, SLP y tasas de respuesta, con una tendencia a favor de cisplatino/paclitaxel (SG 12.8 meses y SLP 5.8 meses).⁶⁰ El uso de carboplatino no es inferior a cisplatino cuando se combina con paclitaxel, por lo que ambas son opciones en primera línea de tratamiento.⁶¹

En segundas líneas se pueden utilizar algunas de las combinaciones previas, dependiendo del estado funcional de la paciente y del esquema previamente utilizado. Otras opciones de tratamiento con tasas de respuesta de hasta el 20% con monodroga son: docetaxel, gemcitabina, ifosfamida, irinotecán, topotecán, pemetrexed o vinorelbina.⁶⁰

El tratamiento de inmunoterapia en segunda línea con pembrolizumab 200 mg cada tres semanas por dos años, o hasta la progresión, está indicado para las pacientes con expresión de PD-L1 (programmed death-ligand 1) positivo o MSI-H/dMMR (microsatellite instability high/deficient mismatch repair), con tasas de respuesta de 12.2%.^62,63

La recurrencia se define como la reaparición de un tumor o el desarrollo de lesiones a distancia, seis meses posteriores a la remisión completa de la enfermedad. La tasa de recurrencia varía desde 10% hasta 75% de los casos (en enfermedad temprana y localmente avanzada, respectivamente). Las recurrencias ocurren en 76% de los casos en los primeros dos años de seguimiento.^64,65

Después del tratamiento con RT, 27% de las recurrencias ocurre en el cérvix uterino, 6% en los dos tercios inferiores de la vagina, 43% en los parametrios (incluida la pared pélvica), 16% a distancia y 8% en sitios no especificados. Para las pacientes con enfermedad a distancia, en general no hay tratamiento quirúrgico.⁶⁶

Histerectomía radical

Se sugiere únicamente en casos seleccionados de recurrencias centrales y <2 cm.^60,67 Deben ser lesiones móviles, sin datos de afección parametrial tanto por clínica como por evaluación radiológica mediante RM. Antes de ofrecer este tratamiento se debe contar con confirmación histológica de la recurrencia.

La SG a cinco años en lesiones <2 cm es de hasta el 90%, la cual disminuye hasta 64% en caso de tumores mayores a este tamaño.⁶⁸ La SLE a cinco años es variable, dependiendo del tamaño; en tumores inicialmente pequeños confinados al cérvix oscila entre 49 y 84%, pero en tumores más avanzados puede llegar a 25%.⁶⁹

Exenteración pélvica

Desde su descripción por Brunschwing en 1948, es el procedimiento de elección en el CACU recurrente o persistente, posterior a tratamiento con RT. Son candidatas las pacientes con recurrencias centrales, sin evidencia de enfermedad metastásica.^70,71

Los factores que se asocian con mejor pronóstico son: tamaño tumoral <4 cm, período libre de enfermedad >12 meses, tipo histológico adenocarcinoma, ausencia de ganglios positivos, ausencia de ganglios pararrectales en la pieza quirúrgica, ausencia de PLV y márgenes quirúrgicos negativos.⁷² La morbilidad es de hasta 70% (51-82%), con una mortalidad actual del 0-9%. La SG a cinco años varía de 40 hasta 62%.⁶⁸

De acuerdo con las características de la extensión de la resección visceral, se puede dividir en anterior (resección de vejiga, útero y vagina), posterior (resección de útero, vagina y recto) o total (resección de vejiga, útero, vagina y recto). Existen también tres tipos de exenteración, según su relación con el músculo elevador del ano:

• I (supraelevadora),
• II (infraelevadora) y
• III (infraelevadora con vulvectomía).

No hay diferencia en supervivencia entre estos tres tipos; la tipo III se aplica para cualquier paciente, pero se prefiere en pacientes con recurrencias voluminosas o con invasión del canal anal, parte inferior de la vagina o vulva.⁶⁹

Recurrencia en pared pélvica

La resección endopélvica extendida lateralmente (LEER, laterally extended endopelvic resection) fue descrita por Höckel en 1999. Se puede ofrecer a pacientes con recurrencia con extensión a la pared pélvica. Esta técnica se basa en la resección de los órganos del mismo origen ontogénico, pero está contraindicada en la presencia de enfermedad metastásica a distancia o afección del nervio ciático.^65,66

La afección ganglionar por sí misma constituye un factor de mal pronóstico, aunque no es una contraindicación del procedimiento. Pese a que no existe contraindicación por el tamaño de la lesión, se ha encontrado una SG menor en pacientes con tumores > 5 cm (43%) en comparación con tumores más pequeños (63%). Se ha reportado una SG a cinco años de hasta 61%, con SLE del 57%. Al ser un procedimiento altamente complejo, la morbilidad puede llegar a ser del 40 al 70%.^64,65,69

La resección completa sin evidencia de enfermedad residual se relaciona con SG más prolongada a dos años (100% vs. 50%) sin cambios en la mortalidad perioperatoria.⁶⁹ La QT de inducción pre-exenterativa es una alternativa para las pacientes con recurrencia que no son candidatas a la exenteración debido a la extensión de la enfermedad pélvica. Se observa SG de 33 meses en las pacientes que tuvieron respuesta y fueron llevadas a cirugía vs. 11 meses de SG.⁷³

Existe poca información en la literatura que avale el papel de la cirugía de lesiones metastásicas en enfermedad persistente, por lo que no existe un tratamiento estándar establecido.⁶⁷

La finalidad de la resección de metástasis pulmonares es la erradicación del tumor, que podría contribuir a una supervivencia más larga. En estos casos, se sugiere un adecuado control del tumor primario, que no exista evidencia de enfermedad extrapulmonar, estado funcional adecuado para la cirugía, posibilidad de resección completa de la lesión y que no exista mejor tratamiento disponible.⁶⁸

Se ha reportado aumento de la supervivencia a cinco años en pacientes que presentan un período libre de enfermedad >12 meses, menos de tres metástasis pulmonares, diámetro < 3 cm de la lesión y ausencia de enfermedad extrapulmonar. Se identificó que pacientes con metástasis pulmonar, al momento del diagnóstico (EC IVB), presentan pobre supervivencia a cinco años, en comparación con pacientes sometidas a metastasectomía por recurrencia y con intervalo libre de enfermedad >12 meses (17.1% vs. 59.8% respectivamente, P <.0001). El resultado sugiere que la resección de la metástasis pulmonar en EC IVB puede contribuir al control locorregional, sin efecto benéfico en SG.^68,69

Las lesiones óseas suelen ser irresecables, el sitio más frecuente es la columna lumbosacra. Se han descrito reportes de casos con resección de lesiones óseas resecables, únicamente con fines paliativos y de control del dolor.⁷⁰

Las metástasis a sistema nervioso central suelen ser excepcionales. La frecuencia descrita es de 0.5-1.2%, por lo que habitualmente se considera incurable; la supervivencia media es de 2.3 meses.⁶ La modalidad de tratamiento dependerá del número de metástasis, sitio anatómico, presencia de metástasis en otros órganos y estado clínico funcional. Para este grupo de pacientes se ha descrito que la QT, seguida de radiación o cirugía seguida de radiación, muestra discreto aumento en la supervivencia, comparada con RT únicamente.⁷¹

Preservación de fertilidad en cáncer de cérvix

La preservación de fertilidad en cáncer de cérvix requiere un manejo multidisciplinario que incluya biólogo de la reproducción, ginecólogo oncólogo, radioterapeuta y oncólogo médico, junto con la paciente, para la toma de decisiones.

La candidata ideal es <45 años, deseo de conservar fertilidad, sin antecedentes de infertilidad, etapa IA1, IA2 o IB1 con tumores <2 cm, con histología favorable (epidermoide, adenocarcinoma o adenoescamoso), sin permeación linfovascular y con profundidad de invasión al estroma <1/3.⁷⁴

La evaluación inicial idealmente debe incluir revisión de Patología por experto, RM de pelvis para evaluar tamaño tumoral, PET/CT o tomografía axial computarizada contrastada para evaluar afección ganglionar o enfermedad a distancia. Se recomienda en pacientes con riesgo de infertilidad no asociada con cáncer.

Iniciar manejo con algún método de técnica de reproducción asistida, que dependerá de las recomendaciones del equipo de biología de la reproducción, basadas en el diagnóstico, el tipo de tratamiento oncológico y pronóstico de la enfermedad.⁷⁴

Colocación de cerclaje posterior en el tratamiento de etapas tempranas

No se recomienda por el aumento de comorbilidad, hasta el momento de lograr el embarazo.

En etapa IA1 sin permeación linfovascular, el tratamiento consiste en realizar un cono cervical con asa diatérmica o cono frío, con margen libre de al menos 3 mm y no fragmentado. En caso de no obtenerlo, se puede reconizar.

En etapa IA1 con permeación linfovascular y etapas IA2, el tratamiento requiere adicionalmente evaluación ganglionar con linfadenectomía pélvica bilateral o ganglio centinela.⁷⁵

Riesgo de recurrencia posterior al cono

La tasa de RE (recurrencia) fue de 1.7% (23 casos). Entre 1,324 mujeres con invasión estromal de 1-3 mm, el 0.4% (5 casos) tenía metástasis en los ganglios linfáticos.⁷⁶

En etapa IB1 (tumores de hasta 2 cm), el tratamiento consiste en traquelectomía radical y evaluación ganglionar, con linfadenectomía pélvica bilateral o ganglio centinela. La evaluación ganglionar puede ser realizada por medio del ganglio centinela, preferentemente en tumores de hasta 2 cm de tamaño. Es indispensable la evaluación quirúrgica bilateral pélvica, con doble técnica (radiotrazador y azul patente) y por un ginecólogo oncólogo con experiencia en el procedimiento.⁷⁶ En etapa IB2, el tratamiento preservador de fertilidad no se recomienda. El riesgo de recurrencia es de 17%.

Resultados obstétricos en pacientes manejadas con traquelectomía

De 413 pacientes (85%), 113 pacientes (38%) pudieron mantener su fertilidad e intentaron quedar embarazadas, 67 de ellas (59.3%) pudieron concebir.⁷⁷

La transposición de los ovarios tiene como objetivo primordial mantener la función ovárica y no la reproductiva.⁷⁸ Está reservado para etapas desde IB3 hasta IIB en histologías epidermoides. Es indispensable informar a la paciente que existe hasta 10% de necesidad de adyuvancia con RT con o sin QT adyuvante, dependiendo de los resultados histopatológicos, lo cual eliminaría la capacidad reproductiva que se preservó.

En etapas localmente avanzadas y metastásicas, el objetivo oncológico tiene prioridad debido al riesgo elevado de progresión o recurrencia, por lo que la preservación de fertilidad queda excluida dentro del manejo.

El CACU es una de las neoplasias malignas más frecuentes en el embarazo; se estima una incidencia de 0.8 a 1.5 casos por 10,000 nacimientos. En la mayoría de los casos, el diagnóstico es incidental o resultado de un programa de tamizaje.⁷⁹

La evaluación del CACU y embarazo requiere de un equipo multidisciplinario con experiencia en colposcopia, embarazo de riesgo alto, obstetras, neonatólogos, ginecólogos oncólogos, psicólogos y expertos en ética por la decisión de interrumpir el embarazo o no. El objetivo es realizar un manejo consensuado y seguro de la terapia oncológica para el binomio madre-hijo.⁷⁹

El cuadro clínico es similar a la de una mujer no gestante. En general, el diagnóstico se establece por medio del tamizaje con citología cervicovaginal. Se ha reportado una tasa de 5-8% de anomalías de Papanicolaou en embarazadas similar a las no gestantes.⁸⁰ Los síntomas y signos de carcinoma cervical en el embarazo dependen de la EC y del tamaño de la lesión.

Los estudios de imagen de elección durante el embarazo son la ultrasonografía y la RM de pelvis para la seguridad fetal. Los estudios como PET-CT se indicarán únicamente en circunstancias muy seleccionadas.⁸¹

Se debe confirmar el diagnóstico de CACU por medio de Patología con toma de biopsia de cérvix, además de tomar en cuenta las semanas de embarazo y la EC. El legrado endocervical no se realiza en estas pacientes.^82,83

El tratamiento en lesiones preinvasoras se evalúa 6-8 semanas después de la finalización del embarazo. La resolución del embarazo vía vaginal no está contraindicada.⁸⁴ En lesiones invasoras de cérvix está determinado por la EC, semanas de gestación y el deseo o no de continuar con el embarazo.^74,84

El tratamiento en EC IA (EC IA, sin PLV) es la conización cervical, que se puede realizar entre las 14-20 semanas de gestación o al finalizar el embarazo. La realización de cono cervical presenta como complicación aborto espontáneo y hemorragia en el 5-15% de los casos. La finalización del embarazo vía vaginal no está proscrita.

En mujeres con paridad satisfecha, una cesárea-histerectomía simple es una opción terapeutica.⁸⁵ En EC IA1 con PLV, EC IA2 y IB1 con embarazos <12 semanas de gestación (SDG), sin deseo de preservar el embarazo y no paridad satisfecha, se sugiere realizar traquelectomía radical. Posterior a las 12 SDG se opta por llevar a término el embarazo y realizar traquelectomía radical y linfadenectomía pélvica bilateral 6 a 8 semanas después del parto.

La cesárea-histerectomía radical con linfadenectomía pélvica es una opción en pacientes con paridad satisfecha. Ante el deseo de finalizar el embarazo se puede realizar cesárea-histerectomía radical con feto in situ.

Según los criterios de riesgo intermedio y alto, se debe valorar quimiorradiación 6-8 semanas de la finalización del embarazo.⁸⁵ En EC IB2, EC IB3, EC IIA1 se sugiere QT neoadyuvante. Se recomienda utilizar cisplatino con taxol y administrar cada tres semanas, hasta 4 semanas antes de la finalización del embarazo. Se sugiere no administrar gemcitabina, vinorelbina, topotecán ni agentes antiangiogénicos porque la evidencia actual no demuestra su seguridad en el embarazo.⁸⁶

No se debe administrar RT durante el embarazo debido al riesgo de pérdida o toxicidad fetal. En EC IIA2 a IV después de las 14 SDG se puede iniciar QT neoadyuvante; y al finalizar la gestación son candidatas al tratamiento oncológico estándar (quimiorradiación).^85,86

El pronóstico y evolución de la enfermedad son similares a las de una mujer no embarazada. El retraso del tratamiento por la gestación hace que tenga un pronóstico más desfavorable.⁷⁹ No hay estudios aleatorizados acerca de CACU y embarazo, las recomendaciones acerca de los cuidados de las pacientes se basan en estudios observacionales y se debe individualizar cada caso.⁸⁶

El objetivo del seguimiento al concluir el tratamiento es diagnosticar recurrencia susceptible a terapia porque tendría un efecto positivo en la supervivencia a largo plazo.⁸⁷

Las recomendaciones para la vigilancia se centran en una adecuada exploración física porque ello permitiría diagnosticar la presencia de enfermedad entre el 29-75% de los casos.⁸⁸ Por lo tanto, se debe realizar una minuciosa revisión de ganglios supraclaviculares e inguinales, examen pélvico bimanual, exploración vaginal con especuloscopia y tacto rectovaginal.⁸⁹

El intervalo de las revisiones se sugiere cada 3-6 meses por dos años, cada 6- 12 meses por tres años, hasta los cinco años y, posteriormente, de forma anual basado en los factores de riesgo para recurrencia.⁵³

De acuerdo con la Sociedad de Ginecología Oncológica (SGO), las revisiones de las pacientes consideradas de riego alto (etapa avanzada e histología de mal pronóstico) se deben realizar cada tres meses durante los dos primeros años, después cada seis meses hasta los cinco años y después anualmente.⁸⁷

Es importante la instrucción a las pacientes acerca de los signos y síntomas en caso de recurrencia, tales como el dolor pélvico y/o abdominal, edema en miembros pélvicos, sangrado o flujo transvaginal, síntomas urinarios y tos para la detección oportuna de enfermedad recurrente.⁹⁰

Realizar citología cervicovaginal tiene una baja tasa de detección de recurrencia (0-17%), por lo que se recomienda realizarla solo una vez al año.^87,53

Los estudios de laboratorio e imagen deben ser solicitados según la sospecha clínica por los síntomas referidos por la paciente y los hallazgos durante la exploración física.^87,53

En mujeres con tratamiento preservador de fertilidad se recomienda realizar RM de pelvis seis meses después de terminar el tratamiento y anualmente por 2 o 3 años. En etapas II-IV, realizar PET-CT o TAC, 3-6 meses posteriores al término del tratamiento.⁵³

Se debe ofrecer asesoramiento de salud sexual, estilo de vida saludable, nutrición, ejercicio y abandono del hábito del tabaquismo.⁵³

Mujeres que recibieron RT pueden presentar estenosis vaginal, por lo que se recomienda realizar dilataciones vaginales, mantener vida sexual activa, uso de lubricantes vaginales. Las dilataciones vaginales deben iniciarse 2 a 4 semanas después de terminar la RT y por tiempo indeterminado.^74,53,90

En la actualidad, el tratamiento estándar del cáncer CACU localmente avanzado es la quimiorradioterapia concomitante + BT intracavitaria.

La RT externa para la enfermedad confinada a la pelvis deberá cubrir el cérvix, útero, parametrios, ligamentos uterosacros, mitad superior de la vagina, regiones ganglionares de riesgo alto (ganglios ilíacos comunes, externos, internos, presacros y obturatrices).

La técnica utilizada puede llevarse a cabo en 2D, 3D conformal o RT de intensidad modulada. En el caso de la técnica en 2D, se utiliza la fluoroscopia y se realizan cuatro campos: anterior, posterior y dos laterales opuestos. Los límites de los campos son los siguientes:

• Para el campo anterior el límite superior es L4-L5
• Para el límite inferior, la mitad de los agujeros obturadores, laterales a 1.5 cm de la pelvis ósea.
• Los límites superior e inferior de los campos laterales son los mismos
• El límite anterior es el pubis y el límite posterior es la línea entre S1 y S2⁹¹

En el caso de la técnica en 3D o conformal se utiliza una tomografía computada y se trabaja con volúmenes de los órganos de riesgo alto y dosis de restricción para los órganos sanos.^91,92

La dosis por fracción es de 1.8 a 2 Gy; la dosis total es de 45 a 50 Gy en 25 sesiones. En caso de afección parametrial inicial y/o ganglios positivos por imagen deben recibir sobreimpresión hasta alcanzar la dosis de 60 a 65Gy.⁹²

Al finalizar la primera fase se evalúa a las pacientes para proceder al tratamiento con BT intracavitaria, modalidad que nos permite completar la dosis requerida en esa Patología.

Braquiterapia

La BT permite dar una dosis complementaria al tumor cervical primario. Generalmente, se administra al término de la quimiorradioterapia concomitante. Sólo en tumores iniciales <4 cm se puede intercalar semanalmente durante la quimiorradioterapia.⁹³ Para alcanzar un mejor control local y supervivencia deben completarse en menos de 52-56 días.

En pacientes con respuesta completa y anatomía favorable se utilizan dispositivos intravaginales (ovoides, cilindro o anillo) e intrauterinos (sonda). En caso de residual > 4 cm o anatomía distorsionada, se pueden usar agujas intersticiales para mejorar la distribución de dosis en el tumor.^94,95

Con respecto a la RTE (radioterpia externa y braquiterapia), la dosis total equivalente en fracciones de 2Gy (EQD2) al punto A (en BT con imagen ortogonal) o al volumen de alto riesgo (en caso de BT guiada por resonancia o tomografía) depende del estadio.

Se recomienda una EQD2 de 70-80 Gy en estadio inicial IA1-IA2; 80-85Gy en respuesta completa o residual < 4 cm post-quimiorradioterapia; y 85-90Gy en residual > 4 cm. Se prefiere BT de alta tasa de dosis por menor toxicidad y exposición, y se recomiendan 4-5 fracciones con <7.5Gy por fracción.⁹⁶

Radioterapia post-operatoria

Adyuvancia

Desde el año 2000, en dos artículos fase III se evaluó el beneficio de la radioterapia post-operatoria (RTPO) para el tratamiento de CACU en etapa clínica IB a IIA. Se realizó en pacientes que al inicio fueron tratadas quirúrgicamente, en las cuales se encontraron factores considerados de riesgo patológico alto para recurrencia temprana: márgenes positivos, ganglios positivos y afección de parametrios. Se corroboró beneficio en términos absolutos en la SG y control local superior estadísticamente, si son tratadas con QT y RT concomitantes.

El riesgo intermedio patológico se definió por el GOG (Gynecologic Oncology Group) en el estudio GOG 92. Esta investigación aleatorizó a 277 pacientes con definición de riesgo intermedio, como invasión linfovascular (ILV) más 1/3 de penetración en profundidad del estroma cervical, sin importar el tamaño tumoral, ILV e involucro del segundo tercio de invasión estromal y un tumor > 2 cm, ILV involucro de 1/3 del estroma cervical asociado con un tumor mayor de 5 cm o los tumores sin ILV, pero con invasión estromal cervical del segundo tercio y > 4 cm.

En el reporte de GOG92 y su actualización a 10 años se evidenció que la RTPO reduce 47% en la recurrencia (12.6% de reducción absoluta); con una morbilidad grado 3 y 4 de 6 vs. 2% entre los grupos a cinco años de seguimiento, en las pacientes que recibieron RTPO.^42,54,97

La adición de QT concomitante a la radioterapia post-operatoria prolonga la SLP y SG y debe ofrecerse en pacientes con uno o varios de los siguientes factores de alto riesgo: márgenes quirúrgicos positivos o cercanos (< 3 mm), ganglios positivos o invasión parametrial.^42,98

El uso de técnicas modernas de RT (en especial en este grupo de pacientes) es muy recomendado debido a la marcada disminución en la toxicidad gastrointestinal (principalmente y urinaria). Ello, a pesar de no haber mostrado aumento en la supervivencia libre de recaída ni en la SG.^40,99

Radioterapia post-operatoria en CACU oculto

En casos de pacientes operadas por causas diferentes y como hallazgo se encuentra un CACU y se determina una etapa patológica mayor a IA2, se deberá valorar realizar cirugía oncológica con linfadenectomía y ampliación de márgenes en casos de bordes positivos en rodete vaginal. De no ser técnicamente posible, es altamente recomendable completar el tratamiento con RTPO pélvica y/o BT acorde con la extensión de la cirugía y hallazgos patológicos. Asimismo, el empleo de QT concomitante deberá evaluarse en cada contexto clínico y patológico.

La dosis será de 45-50.4 Gy en 25-28 fracciones de 1.8Gy. La BT se ofrece a las pacientes con antecedente de márgenes positivos en la mucosa de cúpula vaginal y como dosis adicional a la RT externa.

La prescripción se dirige a la superficie de mucosa vaginal o a 5 mm de profundidad de la misma, con una prescripción de dos aplicaciones de 5.5Gy o 3 aplicaciones de 6Gy.⁹⁴

Radioterapia hemostática y paliativa

A pesar de la escasez de evidencia de nivel I y estudios fase III, en países en vías de desarrollo, la RT hemostática sigue siendo la herramienta terapéutica mayormente empleada para el tratamiento del sangrado tumoral por CACU, cuando se tiene la disponibilidad de RT.

Existen varios esquemas de fraccionamientos principalmente de hipofraccionamiento (HipoFx) utilizados con fines hemostáticos. Los principales esquemas son 20 Gy en 5 fracciones (Fx), 18Gy en 3Fx, 16 en 2 Fx y hasta 10Gy en 1 Fx. No existen estudios de eficacia y/o seguridad comparativa entre los fraccionamientos hemostáticos hasta la fecha.^100,101 Una vez detenido el sangrado y concluido el HipoFx se deberá concluir el tratamiento en pacientes candidatas a terapia radical concomitante. Asimismo, se deberá realizar el ajuste de dosis con base en BED (dosis biológica equivalente, EQD2) y completar el tratamiento con BT en pacientes electivos a esta intervención.

Radioterapia electiva a ganglios para-aórticos

Dado que la historia natural de la enfermedad y que fuera de la pelvis el sitio más común de falla o recaída son los ganglios retroperitoneales, se han realizado múltiples esfuerzos en ensayos clínicos y revisiones sistemáticas para incluir dentro del volumen de tratamiento la región retroperitoneal de forma electiva en pacientes de alto riesgo considerando los siguientes factores de riesgo:

• tumor bulky mayor a 6 cm de diámetro máximo con presciencia de permeación linfática o ganglio positivo en la ilíaca común mayor a 1.2 cm,
• o conglomerado ganglionar en la ilíaca externa, mayor de 3 cm en tomografía de estadiaje o simulación.

No se ha encontrado una relación directa entre el riesgo de ganglios paraórticos positivos afección y el grado tumoral.

La decisión de RT electiva a ganglios paraórticos se deberá tomar de forma multidisciplinaria y de manera preferente el ingreso a ensayos clínicos.^27,102

Radioterapia con técnicas modernas (IMRT)

La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es una técnica que permite la administración de una dosis de radiación altamente conformada (en comparación con las técnicas 2D y 3D) y al mismo tiempo minimiza la dosis a los órganos cercanos. Esta técnica se logra con el empleo de múltiples haces de irradiación o arcos volumétricos (VMAT) que permiten optimizar la distribución de dosis, basada en límites de dosis para órganos cercanos y objetivos de irradiación. La IMRT también permite el escalamiento de dosis a ganglios pélvicos y para-aórticos macroscópicamente afectados por medio de un boost integrado secuencial o simultáneo.¹⁰³

Un metanálisis con 1,008 pacientes con CACU tratados con RT definitiva (IMRT=350, RT3D=658) mostró disminución significativa en la incidencia de toxicidad aguda gastrointestinal y genitourinaria en pacientes tratadas con IMRT con OR de 0.55 (95% CI: 0.32-0.95, p = 0.03) para toxicidad gastrointestinal aguda grado 3 o mayor, y 0.31 (95% CI: 0.14-0.67, p= 0.003) para toxicidad genitourinaria. Ello mostró que la IMRT confiere eficacia equivalente a las técnicas convencionales, pero con menor toxicidad.¹⁰²

En el contexto adyuvante, el ensayo clínico fase III TIME-C (NRG/RTOG 1203) evaluó la toxicidad gastrointestinal aguda desde el inicio hasta el final de la RT en pacientes con cáncer de cuello uterino o de endometrio aleatorizadas a RT adyuvante mediante IMRT o caja pélvica. No existieron diferencias en SG, SLE o recurrencias locales.

A un año, la IMRT disminuyó significativamente los episodios diarreicos y la ingesta de antidiarreicos, en comparación con la caja pélvica. A tres años, las pacientes tratadas con caja pélvica presentaron declive en la función urinaria, mientras que la sintomatología disminuyó en las pacientes en el grupo de IMRT. Por tanto, se recomienda ampliamente en pacientes con tumores ginecológicos operados.¹⁰⁴