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aDepartamento de Oncología Médica, Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México; bDepartamento de Urología, Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México; cDepartamento de Radio-oncología, Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México; dDepartamento de Oncología Médica, Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México; Departamento de Tumores Genitourinarios, Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México.
Autor para correspondencia: , . Números telefónicos: ; e-mail: nsobrevilla@gmail.com
Lat Am J Clin Sci Med Technol. 2024 Nov;6:330-336.
Recibido: 23 de febrero, 2023
Aceptado: 03 de agosto, 2023
Publicado: 04 de noviembre, 2024
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El carcinoma de células renales (CCR) representa del 2-3% de todas las neoplasias en el mundo. Los factores de riesgo más importantes identificados para CCR son obesidad, hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 y el consumo de tabaco. Actualmente, más del 50% de los CCR se detecta de manera incidental. Existen múltiples estrategias terapéuticas para tratar el CCR, desde la vigilancia activa o la nefrectomía para la enfermedad localizada hasta las combinaciones de terapias dirigidas e inmunoterapia para los pacientes con enfermedad avanzada.
Renal cell carcinoma (RCC) stands for 2-3% of all neoplasms worldwide. The most important risk factors identified for RCC are obesity, hypertension, type 2 diabetes mellitus, and tobacco use. Nowadays, more than 50% of RCCs are detected incidentally. Thera are multiple therapeutic strategies to treat RCC, ranging from active surveillance or nephrectomy for localized disease to combinations of targeted therapies and immunotherapy for patients with advanced disease.
El carcinoma de células renales (CCR) es un tumor que se origina de las células de los túbulos renales y representa de 2-3% de todas las neoplasias en el mundo. Predomina en el sexo masculino a razón de 1.5-1 con una edad promedio de presentación de 65 años.1,2
En general, durante las últimas décadas se había reportado alrededor del 2% de aumento anual en la incidencia mundial de CCR; sin embargo, las tendencias han mostrado signos de estancamiento en los últimos años. Además, las tasas de mortalidad por cáncer de riñón han alcanzado una meseta, lo cual coincide, en gran parte, con la detección de tumores incidentales mediante estudios de imagen con mayor sensibilidad (y menos invasivos) que permiten la detección de CCR localizados y potencialmente curables.2-4
En México y Centroamérica existe un subregistro de la incidencia, prevalencia y mortalidad del CCR; por tanto, es difícil establecer comparaciones y predicciones acerca de esta patología. Sin embargo, en 2020 de acuerdo con datos de GLOBOCAN, se reportaron 5,925 casos nuevos, lo que representó el 84% del total de casos registrados en Centroamérica. Por ello, se colocó como la decimoprimera neoplasia maligna más común en México; de éstos, 3,761 fueron hombres y 2,164 mujeres. Asimismo, se registró una mortalidad calculada de 3,083 casos, y México fue el país con mayor número de muertes por cáncer renal en esta región del mundo.1
En la actualidad, existen múltiples estrategias terapéuticas para tratar el CCR, desde la vigilancia activa o la nefrectomía para la enfermedad localizada hasta las combinaciones de terapias dirigidas e inmunoterapia para los pacientes con enfermedad avanzada. Especialmente en este contexto, cobra importancia una adecuada clasificación histológica del tumor primario. Con la llegada de diversos enfoques terapéuticos y de secuenciación, la complejidad de elegir el tratamiento más apropiado para el paciente individual ha incrementado la necesidad de evaluaciones por comités multidisciplinarios.
El objetivo de esta guía es compartir con la comunidad oncológica las estrategias diagnósticas y de tratamiento que se utilizan en el servicio de Tumores Genitourinarios del Instituto Nacional de Cancerología (INCan) para el tratamiento del CCR. Estas recomendaciones no están basadas en razonamientos costo-efectivos ni son determinantes para la compra de material ni medicamento. Comprendemos que las necesidades y el acceso a los diferentes tratamientos varían de acuerdo con cada institución; sin embargo, pueden ser una guía para homogeneizar el abordaje y tratamiento de estos pacientes.
Aunque existen múltiples factores de riesgo identificados para CCR, quizás los mejor definidos son obesidad, hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 y el consumo de tabaco.5
Los sistemas de tamizaje para detección oportuna de estos tumores no son estándar debido a que no se ha demostrado su costo-efectividad ni definido cuáles son las mejores herramientas diagnósticas para realizarlo.6 Es por esto que nuestra recomendación es reforzar las estrategias de prevención de obesidad, hipertensión, diabetes mellitus y tabaquismo.
Actualmente, más del 50% de los CCR se detecta de manera incidental ya que la mayoría de los casos es fuertemente sospechoso por imágenes. Se recomienda el diagnóstico mediante ultrasonografía y se investiga más a fondo mediante tomografía computarizada (TC), que permite evaluar la invasión local, la posterior afectación de los ganglios linfáticos o las metástasis a distancia.4
En caso de sospecha de CCR se deben solicitar exámenes de laboratorio de creatinina sérica, hemoglobina, recuento de leucocitos y plaquetas, proporción de linfocitos a neutrófilos, lactato deshidrogenasa, proteína C reactiva (PCR) y calcio corregido en suero. Algunas de estas pruebas son pronósticas para la supervivencia y se utilizan para la evaluación del riesgo dentro de diferentes sistemas de puntuación pronóstica.3
Para establecer una estadificación precisa del CCR es obligatoria la TC torácica, abdominal y pélvica con contraste.
La resonancia magnética (RM) de abdomen es una alternativa para pacientes con contraindicación para aplicación de medio de contraste iodado (depuración de creatinina menor o igual a 50ml/min; antecedente de reacción de hipersensibilidad).
La gammagrafía ósea sólo se recomienda para pacientes con sospecha de enfermedad metastásica ósea. La TC y la RM de cráneo únicamente se recomiendan en pacientes con sospecha de enfermedad en sistema nervioso central (SNC). La tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) tiene baja especificidad y sensibilidad para la detección de tumores primarios renales. Aunque su utilidad incrementa para la detección de enfermedad recurrente extrarenal y la acumulación de FDG parece relacionarse con el grado tumoral en tumores de células claras y papilares, no existe suficiente evidencia para recomendarlo de manera habitual.7,8 La relevancia de los nuevos trazadores está bajo investigación.
El diagnóstico histopatológico final, la clasificación, el grado y la evaluación de los factores pronósticos se basan en la muestra de nefrectomía cuando está disponible.
En pacientes con contraindicación para nefrectomía (parcial o radical), una biopsia central del tumor renal proporciona confirmación histopatológica de malignidad con alta sensibilidad y especificidad.
La biopsia renal está especialmente recomendada antes del tratamiento con terapias ablativas, así como en pacientes con enfermedad metastásica antes de iniciar tratamiento sistémico. Las complicaciones (por ejemplo, sangrado o siembra de tumores) son raras o incluso excepcionales (como en el caso de la siembra de tumores), pero la precisión diagnóstica sigue siendo alta.
La cirugía continua siendo el estándar de tratamiento para la enfermedad localizada, pero para algunos pacientes se encuentran disponibles opciones como la vigilancia activa y algunas técnicas ablativas.
Para la enfermedad avanzada o metastásica, el estándar de tratamiento son las terapias sistémicas, pero en algunos pacientes podría considerarse la metastasectomía, la nefrectomía citorreductora o la vigilancia activa.
Enfermedad localizada
Manejo quirúrgico
La vigilancia activa se define como el seguimiento mediante estudios de imagen abdominal con intervención diferida cuando esté indicado (progresión). Se lleva a cabo en pacientes con tumores renales menores de 2 cm y/o con múltiples comorbilidades; la mortalidad específica por CCR es baja.8
La crioterapia o ablación por radiofrecuencia son opciones para pacientes seleccionados, particularmente mayores y aquéllos con riesgos cardiovasculares elevados. Estos procedimientos se realizan por abordaje percutáneo o por laparoscopía, y logran tasas de éxito mayores a 95%, indicadas en tumores T1a.9
La nefrectomía parcial ha demostrado control oncológico semejante a la cirugía radical. Se prefiere en tumores T1 y T2 y en tumores T3 o T4, siempre que esté clínicamente indicado. Implica la resección local completa de la neoplasia y se conserva el parénquima renal sano.
Se realiza en pacientes monorrenos, principalmente, con enfermedad renal crónica (ERC), masas renales bilaterales, CCR familiar y pacientes con riesgo de desarrollar ERC. Esta técnica disminuye el riesgo de deterioro renal y morbilidad-mortalidad cardiovascular.10
Los resultados oncológicos de la nefrectomía parcial laparoscópica, robótica o abierta son similares, y tienen como objetivo el control del tumor porque minimizan el tiempo de isquemia, idealmente menor a 30 minutos.11
Una nefrectomía radical incluye la resección perifascial del riñón, Gerota, glándula suprarrenal y ganglios linfáticos. Es el tratamiento preferido si el tumor se extiende al sistema venoso (vena renal y/o vena cava). Se utilizan técnicas quirúrgicas abiertas, laparoscópicas o robóticas, pero no debe emplearse cuando sea posible la conservación de nefronas. Las técnicas mínimamente invasivas se han establecido como una mejor opción con resultados oncológicos similares.12
La adrenalectomía es necesaria en tumores grandes del polo superior o con datos de afección previa a la cirugía en estudios de imagen o durante el procedimiento quirúrgico.13
Llevar a cabo una linfadenectomía es debatible hasta el día de hoy porque no se ha demostrado beneficio terapéutico en la sobrevida global (SG) ni en el tiempo de progresión o sobrevida libre de progresión (SLP); sin embargo, aporta beneficio en la estadificación y pronóstico. Actualmente, se indica en pacientes con involucro ganglionar palpable o visible durante la cirugía o en pruebas de imagen preoperatorias.14,15
Véase la Figura 1 como resumen del tratamiento de cáncer renal. La Figura 2 muestra el tratamiento quirúrgico de cáncer renal de células claras y no claras.
Tratamiento adyuvante en carcinoma de células renales
No se recomienda adyuvancia con TKI (inhibidores de la tirosina cinasa, tyrosine kinaseinhibitors) posterior a la resección quirúrgica del cáncer renal localizado debido a la falta de beneficio en SG y a la toxicidad observada en múltiples ensayos clínicos.16-20
La adyuvancia con pembrolizumab en pacientes con cáncer renal de células claras con riesgo intermedio-alto (pT2 grado 4 o diferenciación sarcomatoide y N0M0; pT3N0M0) o alto riesgo (pT4N0M0; cualquier T y N1M0) de recurrencia y en pacientes con enfermedad metastásica completamente resecada dentro del primer año posterior a la nefrectomía ha demostrado beneficio en supervivencia libre de recurrencia (SLR) y SG en el seguimiento a 57 meses de un ensayo clínico fase III.21 Aunado al ensayo clínico KEYNOTE 564, recomendamos la adyuvancia con pembrolizumab por 17 ciclos (aproximadamente 1 año).21
Enfermedad metastásica
Carcinoma renal de células claras
La escala de riesgo IMDC (International Metastatic RCC Database Consortium) se compone de seis factores adversos que han sido validados en la era del tratamiento con TKI. Se utiliza para determinar el pronóstico de los pacientes y para guiar el tratamiento sistémico en enfermedad metastásica.
Los pacientes se estratifican en grupos de riesgo favorable, intermedio y pobre.22 Actualmente, se ha propuesto agregar a la estratificación a pacientes de «muy buen pronóstico», por el comportamiento heterogéneo de esta población; sin embargo, se requiere de mayor seguimiento para su aplicación.23
Un selecto grupo de pacientes con enfermedad metastásica puede mantenerse en vigilancia activa. Se consideran candidatos los pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos, de grupo IMDC de buen pronóstico, con un intervalo prolongado entre la nefrectomía inicial y la recurrencia sistémica y con poco volumen tumoral.
Consiste en la realización de TC cada 3 meses por 1 año, posteriormente cada 4 meses por los siguientes 2 años y finalmente TC cada 6 meses.24
Se considera el inicio de tratamiento sistémico cuando exista evidencia de progresión de enfermedad o inicio de síntomas relacionados con la enfermedad.24,25
La nefrectomía citorreductora es una opción en pacientes con enfermedad metastásica de acuerdo con una discusión en un equipo multidisciplinario. El beneficio es mayor en pacientes con riesgo IMDC bueno a intermedio y en enfermedad oligometastásica. Sin embargo, también es posible considerarla en pacientes con riesgo pobre en caso de síntomas como hematuria o dolor.26-28
Terapia sistémica paliativa de primera línea
Para pacientes con riesgo IMDC favorable se pueden utilizar diferentes estrategias de tratamiento. Por un largo tiempo, se consideró que sunitinib o pazopanib en monoterapia era el estándar de tratamiento.29,30
Actualmente, se pueden considerar combinaciones de inmunoterapia y TKI (pembrolizumab y axitinib, nivolumab y cabozantinib, pembrolizumab y lenvatinib).31-33
Las combinaciones de axitinib con pembrolizumab, cabozantinib con nivolumab, lenvatinib con pembrolizumab o nivolumab con ipilimumab no han demostrado beneficio en SG en este grupo de riesgo.34-37
En pacientes con riesgo IMDC intermedio y pobre, las combinaciones de axitinib con pembrolizumab, cabozantinib con nivolumab, lenvatinib con pembrolizumab o nivolumab con ipilimumab han demostrado beneficio en SG.22,24-26,38,39 No existe una combinación preferida debido a que no han sido comparadas directamente. Cabozantinib, sunitinib o pazopanib en monoterapia son opciones para pacientes no candidatos o sin acceso a la terapia combinada en este grupo de riesgo.29,30,40
Carcinoma renal con componente sarcomatoide
La presencia de un componente sarcomatoide es un factor de mal pronóstico y no se considera un subtipo distinto de CCR, ya que puede encontrarse en histologías de células claras y no claras.41 En este grupo de pacientes se prefiere el uso de terapia combinada que incluya inmunoterapia como primera línea de tratamiento (mismas opciones que para riesgo intermedio y pobre de la IMDC).42
Progresión de la enfermedad a la primera línea de tratamiento
La terapia sistémica subsecuente depende del tratamiento utilizado con anterioridad. Existe poca evidencia prospectiva aleatorizada para establecer una secuencia de tratamiento en la era de los TKI y la inmunoterapia.
En la segunda línea de tratamiento, independientemente del uso previo de TKI o inmunoterapia, la opción con mayor evidencia es cabozantinib.43
Otras opciones incluyen cualquier TKI no utilizado previamente. Axitinib, cabozantinib o lenvatinib + everolimus son opciones en segunda línea de tratamiento.10,26
Si no se ha utilizado un esquema con inmunoterapia en la primera línea de tratamiento, nivolumab en monoterapia, axitinib y cabozantinib son opciones disponibles.44 No se ha realizado una comparación directa entre las diferentes opciones terapéuticas de segunda línea, por lo que no hay una preferida.
Carcinoma renal de células no claras
Los carcinomas de células no claras representan aproximadamente el 15% de todos los casos de carcinomas de células renales. Los subtipos histológicos más frecuentes son papilar, cromófobo, conductos colectores, translocación y no clasificables.
Por su rareza, existe poca evidencia basada en ensayos clínicos prospectivos fase III y muchas recomendaciones se extrapolan de la información existente para el tratamiento de cáncer renal de células claras.27
No está recomendado el tratamiento adyuvante posterior a la resección quirúrgica para las etapas clínicas tempranas.
En la enfermedad metastásica se recomienda tratar según la variante histológica. Para subtipo papilar existe evidencia para cabozantinib o sunitinib en monoterapia.44-47 Para los carcinomas cromófobos se puede utilizar sunitinib. En el subtipo de túbulos colectores, se prefiere el uso de quimioterapia basada en gemcitabina y cisplatino.48
Manejo de efectos adversos por tratamiento sistémico con TKI o inmunoterapia
Todos los TKI empleados para el tratamiento sistémico de CCR comparten un perfil de efectos adversos de clase como la hipertensión arterial, fatiga, diarrea, estomatitis, náusea, eritrodisestesia palmoplantar, trombocitopenia, leucopenia, proteinuria y alteraciones en las pruebas de función hepática y tiroideas.
La inmunoterapia tiene un perfil de efectos adversos denominados inmunomediados, entre los que más frecuentemente se encuentran prurito, endocrinopatías, colitis, hepatitis, neumonitis y miocarditis.
Todos los pacientes que se encuentren recibiendo tratamiento con inmunoterapia deben ser monitorizados de forma regular para la detección oportuna de eventos adversos inmunomediados.
La mayoría de los efectos adversos inmunomediados grados 1 y 2 puede ser manejada de manera ambulatoria. Los eventos grado 3 y 4 requieren uso de esteroides, generalmente de manera intrahospitalaria, así como la suspensión temporal o definitiva del tratamiento.49
Radioterapia
El manejo con radioterapia en cáncer renal se limita al terreno paliativo:
- En el escenario de metástasis cerebrales puede considerarse radiocirugía en pacientes con 4 o menos lesiones, a dosis de 18-24 Gy en dosis única.
- En quienes presentan metástasis múltiples, se recomienda el tratamiento con radioterapia holocraneal a dosis de 30 Gy / 10 fracciones o 20 Gy / 5 fracciones. El fraccionamiento se elige de acuerdo con el estado funcional del paciente.
- Para el manejo de metástasis óseas, incluidas las localizadas en columna vertebral que condicionan síndrome de compresión medular, se recomienda el hipofraccionamiento a dosis de 30 Gy / 10 fracciones, 20 Gy / 5 fracciones u 8 Gy en dosis única, con tratamiento hacia los sitios de interés clínico (dolor o compresión medular). Como perspectivas futuras, en diversas revisiones se ha encontrado beneficio del tratamiento con SBRT (stereotactic body radiation therapy, radioterapia corporal estereotáctica) de oligometástasis de cáncer renal.50
En México existe un subregistro de la incidencia, prevalencia y mortalidad del carcinoma de células renales; por lo tanto, se requieren estudios epidemiológicos.
Es fundamental realizar una adecuada clasificación histológica del tumor primario debido a la disponibilidad de diferentes estrategias terapéuticas y de secuenciación; por ello, es también crucial la necesidad de evaluaciones por comités multidisciplinarios.
Se dispone de múltiples abordajes terapéuticos para tratar el CCR: la vigilancia activa o la nefrectomía para la enfermedad localizada, y las combinaciones de terapias dirigidas e inmunoterapia para los pacientes con enfermedad avanzada.
La Dra. Nora Sobrevilla declara haber sido speaker/advisor para BMS, MSD, Merck, Ipsen y Pfizer.
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Latin American Journal of Clinical Sciences and Medical Technology,Publicación contínua • Editor responsable: Gilberto Castañeda Hernández. • Reserva de Derechos al Uso Exclusivo: 04-2019-062013242000-203; ISSN: 2683-2291; ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. • Responsable de la última actualización de este número, Web Master Hunahpú Velázquez Martínez,
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