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Introducción. A pesar de los beneficios reportados con el abordaje laparoscópico en cirugía ginecológica, se continúa realizando una gran cantidad de procedimientos mediante cirugía abierta; sin embargo, ninguno de los abordajes está exento de complicaciones. Objetivo. Evaluar el riesgo de complicaciones de la herida quirúrgica en cirugía ginecológica laparoscópica versus cirugía abierta. Material y métodos. Estudio observacional, longitudinal, comparativo, retrospectivo, que incluyó 478 mujeres con cirugía ginecológica realizada en la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Gineco Obstetricia Núm. 4 “Luis Castelazo Ayala”, IMSS entre el 1 de enero de 2023 y el 31 de enero de 2024. Se comparó la frecuencia y tipo de complicaciones de la herida quirúrgica mediante prueba Chi cuadrada de Pearson entre ambos abordajes quirúrgicos y se calculó la razón de momios. Resultados. 278 (58.25%) casos correspondieron a cirugía ginecológica abierta y 200 (41.75%) a cirugía laparoscópica. La frecuencia de complicaciones de herida quirúrgica fue de 29.5% en el grupo de cirugía abierta y de 4.5% en el grupo de cirugía laparoscópica (p = 0.001, razón de momios 8.88 [4.33 -18.17]). La complicación más frecuente fue la dehiscencia de herida quirúrgica (16.5%) en el abordaje abierto y2.0% en el laparoscópico (p = 0.001), razón de momios 9.72 (3.43 -27.46). Conclusiones. La cirugía ginecológica abierta aumenta la frecuencia y el riesgo de complicaciones de herida quirúrgica, en comparación con la cirugía laparoscópica.
Introduction. Despite the benefits reported with the laparoscopic approach in gynecological surgery, many procedures continue to be performed through open surgery; however, none of the approaches are free of complications. Objective. To evaluate the risk of surgical wound complications in laparoscopic gynecological versus open surgery. Material and methods. Observational, longitudinal, comparative, retrospective study, which included 478 women with gynecological surgery performed at Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Gineco Obstetricia No. 4 "Luis Castelazo Ayala", IMSS between January 1st, 2023, and January 31st 2024. The frequency and type of surgical wound complications were compared using Pearson's Chi-square test between both surgical approaches, and the odds ratio was calculated. Results. 278 (58.25%) cases corresponded to open gynecological surgery and 200 (41.75%) to laparoscopic surgery. The frequency of surgical wound complications was 29.5% in the open surgery group and 4.5% in the laparoscopic surgery group (p = 0.001, odds ratio 8.88 [4.33 -18.17]). The most frequent complication was surgical wound dehiscence, with 16.5% in the open approach and 2.0% in the laparoscopic approach (p = 0.001), odds ratio 9.72 (3.43 -27.46). Conclusions. Open gynecological surgery increases the frequency and risk of surgical wound complications compared with laparoscopic surgery.
A pesar de los beneficios reportados con el abordaje laparoscópico en cirugía ginecológica, a nivel mundial y particularmente en países en desarrollo, se continúa realizando una gran cantidad de procedimientos mediante cirugía abierta.1 Si bien, todas las cirugías, independientemente del abordaje, pueden presentar complicaciones, se ha reportado menor morbimortalidad con la cirugía laparoscópica.1
La cirugía abierta puede implicar incisiones más grandes y mayor manipulación de los tejidos circundantes, lo que podría aumentar el riesgo de complicaciones de la herida quirúrgica. No obstante, aun cuando la cirugía laparoscópica ofrece ventajas (como una rápida recuperación, menor dolor postoperatorio y estancia hospitalaria más corta2) también plantea desafíos para el manejo adecuado de la entrada y salida de instrumentos, así como durante la salida de algunas piezas quirúrgicas a través de pequeñas incisiones en la cavidad abdominal y pélvica.2
Tanto en la cirugía ginecológica abierta como en la laparoscópica, las complicaciones más frecuentes se relacionan con la herida quirúrgica e incluyen3,4:
Todas ellas afectan considerablemente el bienestar del paciente y el sistema de atención en salud.3
En México, la evidencia sobre cuál de estas modalidades quirúrgicas puede ser más beneficiosa en términos de complicaciones de la herida quirúrgica es escasa, por lo que el objetivo de este trabajo es evaluar el riesgo de complicaciones de herida quirúrgica en cirugías ginecológicas realizadas mediante cirugía abierta versus laparoscópica.
Diseño del estudio
Estudio observacional, longitudinal, comparativo, retrospectivo, aprobado por el Comité Local de Investigación en Salud 3606 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) con el número R-2024-3606-065. Todos los procedimientos se realizaron de acuerdo con la Declaración de Helsinki vigente.
Población de estudio
A partir de los registros diarios de cirugía ginecológica, se seleccionaron todos los casos con cirugía ginecológica laparoscópica complicada (caso índice) realizada en la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital de Gineco Obstetricia, IMSS, entre el 1 de enero de 2023 y el 31 de enero de 2024.
Con la finalidad de que las condiciones del ámbito hospitalario fueran similares en el período que ocurrió cada complicación de herida con cirugía laparoscópica (misma disponibilidad de insumos médicos y mismo personal de salud), se realizó un muestreo sistemático circular de todas las mujeres sometidas a cirugía ginecológica, independientemente de su abordaje, tres días antes y tres días después de cada caso índice.
Se incluyeron 478 mujeres mayores de 16 años, las cuales fueron clasificadas en dos grupos de acuerdo con el tipo de abordaje quirúrgico realizado: cirugía abierta o laparoscópica. Se excluyó a las mujeres con diagnóstico obstétrico o en puerperio.
El investigador principal recolectó los datos y garantizó la confidencialidad mediante la asignación de códigos a los pacientes.
Variables de estudio
Se recolectó información acerca de las variables sociodemográficas, antropométricas, del diagnóstico preoperatorio, tipo de abordaje quirúrgico, tipo específico de cirugía realizada y complicaciones de la herida quirúrgica.
Análisis estadístico
Aunque el tamaño de muestra se obtuvo por período de estudio, se realizó un cálculo del número necesario de casos para un estudio de estimación de razón de momios con el software Select Statistics Online (https://select-statistics.co.uk/calculators/sample-size-calculator-odds-ratio/).
Se consideró una precisión relativa de 50%; intervalo de confianza de 95%; prevalencia esperada de complicaciones en el grupo de ausencia del factor de riesgo (cirugía laparoscópica) reportada para países de bajos ingresos por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) de 8.5%1; relación de casos con presencia del factor de riesgo (cirugía abierta), casos con ausencia del factor de riesgo de 1; y una razón de momios esperada de 2. Se obtuvo un tamaño de muestra recomendado de 164 casos en el grupo de ausencia.
Los datos se capturaron y analizaron con SPSS software v.25.0 (IBM Corp., Armonk, NY, US).
Se realizó prueba de Kolmogorov-Smirnov para evaluar la distribución de las variables cuantitativas, y se obtuvo una distribución no aproximada a la normal, por lo que dichas variables se presentan como mediana y rango.
Se comparó la frecuencia y tipo de complicaciones de la herida quirúrgica mediante prueba Chi cuadrada de Pearson o prueba exacta de Fisher (cuando la frecuencia en las celdas fue < 5) entre ambos abordajes quirúrgicos y se calculó la razón de momios.
Se consideró como estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.
Se identificaron 9 casos con cirugía ginecológica laparoscópica complicada en el período de estudio. A partir de estos se seleccionaron 469 casos que fueron intervenidos mediante cirugía abierta o laparoscópica 3 días antes y 3 días después.
La mediana de las variables demográficas y antropométricas fue para
Las comorbilidades más frecuentes fueron:
Otras comorbilidades con frecuencia mayor a 1%, pero menor a 5% fueron:
Los cinco diagnósticos preoperatorios más frecuentes fueron:
Otros diagnósticos preoperatorios con frecuencia menor al 5%, pero mayor al 1% fueron:
Los diagnósticos preoperatorios con frecuencia < al 1.0% incluyeron:
De las 478 mujeres incluidas en el estudio, 278 (58.2%) fueron intervenidas mediante cirugía abierta y 200 (41.8%) mediante cirugía laparoscópica.
Los tipos específicos de cirugía y la frecuencia de complicaciones de herida quirúrgica y el tipo específico según el abordaje quirúrgico realizado se muestran en las tablas 1 y 2, respectivamente.
Tabla 1. Tipo específico de cirugía según el abordaje quirúrgico | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
Laparoscópica | Abierta | P | ||||
N | % | N | % | |||
Salpingectomía | No | 75 | 37.5 | 30 | 10.8 | 0.001 |
Sí | 125 | 62.5 | 248 | 89.2 | ||
Histerectomía | No | 84 | 42.0 | 49 | 17.3 | 0.001 |
Sí | 116 | 58.0 | 229 | 82.7 | ||
Cistectomía en tumor de ovario | No | 163 | 81.5 | 271 | 97.5 | 0.001 |
Sí | 37 | 18.5 | 7 | 2.5 | ||
Decapsulación de quiste | No | 170 | 85.0 | 268 | 96.4 | 0.001 |
Sí | 30 | 15.0 | 10 | 3.6 | ||
Ooforectomía | No | 178 | 89.0 | 167 | 60.1 | 0.001 |
Sí | 22 | 11.0 | 111 | 39.9 | ||
Miomectomía | No | 194 | 97.0 | 272 | 97.8 | 0.562 |
Sí | 6 | 3.0 | 6 | 2.2 | ||
Tumorectomía | No | 198 | 99.0 | 276 | 99.2 | 1 |
Sí | 2 | 1.0 | 2 | 0.7 | ||
Linfadenectomía pélvica | No | 199 | 99.5 | 258 | 92.8 | 0.001 |
Sí | 1 | 0.5 | 20 | 7.2 | ||
Laparotomía exploradora | No | 200 | 100.0 | 251 | 90.3 | 0.001 |
Sí | 0 | 0.0 | 27 | 9.7 | ||
Traquelectomía | No | 200 | 100.0 | 277 | 99.6 | 1 |
Sí | 0 | 0.0 | 1 | 0.4 | ||
Colposacropexia | No | 200 | 100.0 | 277 | 99.6 | 1 |
Sí | 0 | 0.0 | 1 | 0.4 | ||
Tabla 2. Complicaciones de herida quirúrgica según el abordaje realizado | |||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
Laparoscópica | Abierta | P | RM (IC 95 %) | ||||
N | % | N | % | ||||
Complicación | No | 191 | 95.5 | 196 | 70.5 | 0.001 | 8.88 (4.34 - 18.18) |
Sí | 9 | 4.5 | 82 | 29.5 | |||
Dehiscencia | No | 196 | 98.0 | 232 | 83.5 | 0.001 | 9.72 (3.44 - 27.47) |
Sí | 3 | 2.0 | 46 | 16.5 | |||
Infección | No | 198 | 99.0 | 246 | 88.5 | 0.001 | 12.88 (3.05 - 54.40) |
Sí | 2 | 1.0 | 32 | 11.5 | |||
Hematoma | No | 198 | 99.0 | 275 | 98.9 | 1 | 1.08 (0.18 - 6.52) |
Sí | 2 | 1.0 | 3 | 1.1 | |||
Seroma | No | 199 | 99.5 | 277 | 99.6 | 1 | 0.72 (0.04 - 11.55) |
Sí | 1 | 0.5 | 1 | 0.4 | |||
Eventración posquirúrgica | No | 200 | 100.0 | 275 | 98.9 | 0.268 | NA |
Sí | 0 | 0.0 | 3 | 1.1 | |||
Hernia post-incisional | No | 200 | 100.0 | 276 | 99.3 | 0.512 | NA |
Sí | 0 | 0.0 | 2 | 0.7 | |||
RM: razón de momios; IC: intervalo de confianza; NA: no aplica. |
En todo el mundo se realizan múltiples cirugías ginecológicas mediante abordaje quirúrgico abierto o laparoscópico.
Se ha reportado que la frecuencia de cirugía laparoscópica oscila entre 0.2 y 14.7% y que la tasa de complicaciones es menor que la de la cirugía abierta (entre el 0.7 y el 8.3%), dependiendo del nivel de ingresos económicos del país del que se trate.1
En muchas ocasiones, el abordaje quirúrgico es un factor determinante determinante de la morbilidad postoperatoria. En este estudio estimamos y comparamos la frecuencia de un grupo de complicaciones que, independientemente del tipo de abordaje, pueden afectar la recuperación de los pacientes, principalmente las complicaciones de la herida quirúrgica.
Similar a lo reportado en la literatura internacional, en el presente estudio los tres tipos de cirugías realizados con más frecuencia fueron la histerectomía, la salpingectomía y la ooforectomía1,5,6, los cuales se explican por los diagnósticos preoperatorios más frecuentes, el tumor anexial y la hemorragia uterina anormal.
Cuando se comparó la frecuencia del abordaje quirúrgico para cada tipo específico de cirugía, se observó que la cirugía abierta fue el abordaje más frecuente para realizar salpingectomía, histerectomía, ooforectomía, linfadenectomía pélvica y exploración de cavidad abdominal, mientras que la cirugía laparoscópica fue el abordaje quirúrgico más frecuente al realizar cistectomía en tumor de ovario y decapsulación de quiste. Es decir, aun cuando hay una tendencia a realizar cirugía laparoscópica y otras técnicas quirúrgicas no invasivas, el abordaje quirúrgico abierto es más común en nuestra población, particularmente en procedimientos complejos, más extensos, que requieren mejor visualización y un acceso más amplio durante la cirugía.
Al comparar la frecuencia de complicaciones de la herida quirúrgica entre los dos tipos de abordaje, se observaron diferencias estadísticamente significativas, que fueron considerablemente mayores en el grupo de cirugía abierta. Al calcular la razón de momios se observó que el riesgo de complicaciones de herida quirúrgica fue de 8.88 veces más en el abordaje quirúrgico abierto que en el abordaje laparoscópico.
Si bien las ventajas del abordaje laparoscópico son evidentes en la reducción de complicaciones postoperatorias y una rápida recuperación, la infección se sigue considerando la complicación más frecuente de la herida quirúrgica en diversos estudios.7-9
En nuestra población, la dehiscencia y la infección del sitio quirúrgico fueron significativamente más frecuentes en el abordaje abierto.
La dehiscencia de herida quirúrgica es una separación parcial o total de los bordes de la herida previamente aproximados debido a una falla en la cicatrización. Su etiología es multifactorial (incluidos factores relacionados con una técnica quirúrgica inadecuada o los inherentes al paciente). Sin embargo, la infección de la herida es una condición clínica predisponente.10
En nuestra población, la frecuencia de infección de la herida quirúrgica mostró diferencias con respecto a lo reportado en un estudio comparativo acerca de la tasa de infección de herida quirúrgica según el tipo de abordaje9, lo cual es más frecuente en el abordaje quirúrgico abierto (11.5 versus 9.33%), pero menor en el abordaje laparoscópico (1.0 versus 4.76%).
Dado que las infecciones de la herida también son una complicación de origen multifactorial que contribuye significativamente a la morbilidad e incluso mortalidad postoperatoria, es trascendental la identificación de posibles factores de riesgo, que permitan el establecimiento de estrategias preventivas.
En nuestro estudio, la cirugía abierta se asoció con un riesgo de infección de la herida quirúrgica 12.88 veces mayor que la cirugía laparoscópica, lo que resalta la importancia de la declaración de la FIGO acerca de la necesidad de que más mujeres tengan acceso a la cirugía ginecológica mínimamente invasiva, segura, asequible y de alta calidad.1
Efectuar cirugía laparoscópica requiere de equipo hospitalario adecuado y de una curva de aprendizaje y experiencia por parte del ginecólogo, por lo que debe promoverse la adquisición de dicho equipo y facilitarse el desarrollo de la capacidad quirúrgica en técnicas de mínima invasión, incluida la laparoscópica.
Nuestro estudio presenta algunas debilidades, entre ellas, que los intervalos de confianza son amplios, lo que indica la necesidad de incrementar el tamaño de muestra para disminuir la posible variabilidad; las complicaciones de herida quirúrgica son de índole multifactorial, por lo que es necesario incluir en el análisis otros factores de riesgo conocidos o clínicamente plausibles que pudieran modificar el riesgo atribuido al abordaje quirúrgico.
La cirugía ginecológica abierta aumenta la frecuencia y el riesgo de complicaciones de herida quirúrgica en comparación con la cirugía laparoscópica, particularmente de la dehiscencia e infección de la herida quirúrgica.
Debe promoverse la adquisición de equipo hospitalario adecuado y facilitarse el desarrollo de la capacidad quirúrgica en técnicas de mínima invasión, incluida la laparoscópica en cirugía ginecológica, en todo el personal de salud, pero principalmente en el médico gineco-obstetra.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses que puedan influir inadecuadamente en el manuscrito.
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