Las enzimas son proteínas que se encuentran en organismos vivos y catalizan, es decir, aceleran la velocidad de muchas reacciones bioquímicas que son necesarias para sostener la vida.¹ Con la tecnología recombinante de ADN es posible clonar genes que codifican estas enzimas y así expresarlas de manera heteróloga en cepas bacterianas, comúnmente usadas en la producción de fármacos.²

La terapia enzimática es un nuevo método utilizado en dermatología y medicina estética en el que se inyectan enzimas tales como lipasa, colagenasa, hialuronidasa y liasa en piel y tejido subcutáneo con el objetivo de reducir la grasa local y remodelar el colágeno.³ Cuando se aplican estas enzimas recombinantes de origen no animal se minimiza el riesgo de reacción alérgica debido a que se almacenan sin la adición de conservadores; son moléculas no glucosiladas.

Toda enzima actúa solamente sobre su sustrato, sin afectar a otras sustancias o estructuras.⁴ La lipasa degrada los triglicéridos en las células del tejido adiposo, por lo que reduce su volumen. La colagenasa rompe el colágeno no funcional y senescente acumulado, lo que favorece la neosíntesis de fibras de colágena funcional, con lo que es explicable un efecto de reafirmación de la piel flácida.³ La hialuronato liasa y otras liasas degradan los polisacáridos, glucosaminoglicanos y proteoglicanos que aumentan la densidad y la retención de líquidos en la matriz extracelular de ciertas áreas.

Los sistemas enzimáticos recombinantes pbserum contienen varias combinaciones de estas tres enzimas, dependiendo de la indicación a tratar. Por ejemplo, para el tratamiento de la grasa submentoniana, se utiliza el producto pbserum medium y se aplican varias pequeñas inyecciones. El procedimiento debe completarse de 2 a 5 veces con un intervalo de aproximadamente 2-3 semanas. Después de cada sesión, se observa reducción gradual de grasa en el área.⁵

En los últimos años se ha utilizado extensamente la terapia enzimática en dermatología y medicina estética, sobre todo en el manejo de la grasa submentoniana (conocida como doble mentón), en el tratamiento de los jowl (cachetes o nódulos de Bichat), los cuales son bolsas de piel de las mejillas que por flacidez cuelgan sobre la línea o perfil mandibular. También se han utilizado en el manejo de la flacidez de la piel del abdomen, común en mujeres después del parto o en individuos que han perdido peso de manera significativa y en el tratamiento de la grasa corporal localizada.

Los profesionales en el campo de la dermatología y medicina estética frecuentemente observan que dichas condiciones clínicas afectan de manera significativa la seguridad, imagen y calidad de vida de los pacientes. Por lo tanto, se deben investigar nuevas aproximaciones terapéuticas, documentarlas, estandarizar su uso y difundir los resultados.⁶

El procedimiento es mínimamente doloroso y consiste en aplicar crema anestésica en el área relevante, antes del procedimiento y, posteriormente, inyectar la solución enzimática varias veces con una aguja fina. El eritema y el edema causados por la infiltración desaparecen pocas horas después del procedimiento (es raro que dure más de 1-2 días). Con el tiempo, puede formarse un hematoma en el sitio de aplicación, pero desaparece en pocos días.

La reducción de grasa se logra al sumarse el efecto de cada procedimiento aplicado y optar por un estilo de vida sano.

Se recomienda dar masaje en el área por un par de días después del procedimiento para facilitar el drenaje linfático, así como beber suficiente agua, limitar el consumo de carbohidratos y grasas, reducir la actividad física por 48 horas, evitar asistir a salas de sauna, nadar y exponerse a la radiación solar UV.⁷

Debido a la escasez de publicaciones que documenten su efectividad, seguridad y grado de satisfacción, y con el objetivo de suplir esta falta, se decidió conjuntar una serie de casos tomados de la práctica clínica de dermatología y medicina estética. Se solicitó a médicos usuarios de terapia enzimática incluir un caso de su práctica clínica y llenar un formato de recolección de datos para dar seguimiento a la evolución y satisfacción del paciente. Nuestra pregunta de investigación fue: ¿cuál es el grado de satisfacción y la efectividad y seguridad de pbserum medium en el manejo de la flacidez y acúmulo de grasa en zonas faciales y corporales?

Se reunieron 229 casos clínicos manejados por igual número de médicos que utilizan enzimas recombinantes en su práctica de dermatología y medicina estética (entre 2019 y 2020) en clínicas privadas de la Ciudad de México y Monterrey (México), Caracas (Venezuela) y San José (Costa Rica). Todos ellos utilizaron el mismo formato de historia clínica y captura de datos para la aplicación de enzimas. Se pidió a los pacientes firmar un consentimiento informado.

Con los resultados que se han encontrado en la práctica clínica diaria, de manera empírica, con el uso de enzimas recombinantes, se esperaría que el grado de satisfacción de los pacientes fuera alto. La hipótesis de trabajo fue que se puede demostrar el grado de satisfacción y la efectividad y seguridad de pbserum medium en el manejo de la flacidez y acúmulo de grasa en zonas faciales y corporales. La valoración final se realizó a los 30 días posteriores a la última sesión.

El formato recogió los datos de edad, sexo, antecedentes patológicos, indicación para el procedimiento elegido, descripción del procedimiento, enzimas utilizadas, número de sesiones y fechas de realización, fotografías clínicas iniciales y finales, según una guía estandarizada de tomas fotográficas. También incluyó conclusiones del médico tratante, impresión general del médico acerca del resultado (clasificado como cambio favorable, sin cambio y cambio desfavorable) y la satisfacción del paciente con el resultado (con las opciones de satisfecho e insatisfecho).

Los pacientes debían tener como motivo de consulta el manejo de doble mentón, jowl o grasa y flacidez mandibular y grasa corporal localizada. Todos los pacientes firmaron una carta de cesión de derechos y aceptación de uso de sus fotografías con fines académicos. Los datos fueron capturados en una base ad hoc y sometidos a un análisis de estadística descriptiva.

La técnica de preparación del producto pbserum medium para doble mentón y jowl consiste en obtener, en la reconstitución, un volumen final de 6 ml.

Aplicación en doble mentón

Previo consentimiento informado de la paciente y diagnóstico del volumen y localización de la grasa preplatismal, se realizó asepsia y antisepsia de la zona debajo del mentón. Se aplicó 1ml distribuido en cada punto: 0.5 ml en plano profundo (subcutáneo) y 0.5 ml en plano superficial (intradérmico) de la combinación de colagenasa, hialuronato liasa y lipasa, ya preparada, en 6 puntos separados 1 centímetro cada uno; 2 laterales izquierdos, 2 centrales (paralelos, detrás del mentón y antes del hioides) y 2 laterales derechos. El tamaño de la aguja utilizada fue de aguja 30G x ½ (13 mm). Se utilizaron tres sesiones, separadas cada dos semanas o 15 días. El esquema se ilustra en la Figura 1.

Aplicación en jowl

Previo consentimiento informado de la paciente y realización de asepsia y antisepsia de la zona, se aplicaron las enzimas recombinantes pbserum (lipasa, colagenasa, hialuronato liasa) en 3 bolos de 1 ml de cada lado en plano profundo (subcutáneo), de la combinación de colagenasa, hialuronato liasa y lipasa, ya preparada, dentro del jowl.

Se realizó un marcaje con una distancia de 1 cm entre cada punto. Se utilizaron tres referencias anatómicas; se diseñó un triángulo tomando como vértice anterior un punto situado 1 cm detrás de la comisura labial, otro punto (vértice inferior), situado en el borde inferior del arco mandibular y el vértice superior un centímetro hacia arriba. El esquema se ilustra en la Figura 2.

Aplicación en grasa abdominal

La técnica de preparación del producto pbserum medium para aplicación abdominal en grasa localizada consiste en obtener, en la reconstitución, un volumen final de 20 ml.

Aplicación en grasa corporal localizada

Previo consentimiento informado de la paciente y realización de asepsia y antisepsia de la zona, se realiza la aplicación de enzimas recombinantes pbserum (lipasa, colagenasa, hialuronato liasa) en 10 puntos en un plano profundo (subcutáneo), distribuidas en tres sesiones, con intervalo de 15 días entre sesiones. Los diez puntos corresponden a una zona contralateral del área tratada. Se hace un marcaje en cada lado, dibujando una cuadrícula de diez celdas por lado de un tamaño no mayor a 10 cm x 10 cm. El tamaño de la aguja utilizada fue de 30G x ½ (13 mm). El esquema se ilustra en la Figura 3.

Los casos clínicos se dividieron en las diferentes indicaciones de las enzimas recombinantes en medicina estética: doble mentón, jowl, flacidez abdominal, flacidez de extremidades y casos de indicaciones combinadas como jowl y doble mentón en la misma sesión. El número de casos por indicación se muestra en la Tabla 1.

Doble mentón

Se reunieron 172 casos con esta indicación. La edad promedio era de 36.5 años; tenían una edad máxima de 66 años y una mínima de 20. De ellos, 40 (23.25%) fueron del género masculino y 132 (76.75%) femenino.

Los antecedentes quirúrgicos de este grupo no fueron relevantes, no relacionados con los procedimientos de dermatología o medicina estética, excepto un caso de bichectomía y otro de lipoescultura, ambos sin complicaciones.

En cuanto a antecedentes de enfermedades crónico-degenerativas, se encontraron 3 casos de diabetes mellitus tipo 2, 2 casos de dislipidemia y 7 pacientes con hipertensión. Cinco pacientes tenían diversas alergias y 3 tenían el antecedente de infección reciente por COVID-19.

El tratamiento en todos los casos de doble mentón fue manejado con la combinación de colagenasa, hialuronato liasa y lipasa. En el 88.3% de los casos se utilizó una dosis de 9 ml de la combinación. En el 87.7% se aplicaron dos sesiones, 8 casos requirieron de tres sesiones. Las sesiones requeridas para el manejo de doble mentón se muestran en la Tabla 2.

El intervalo más frecuente entre sesiones fue semanal. En la fotografía 1 se muestra el ejemplo de una paciente participante y los resultados observados con la aplicación de dos sesiones semanales.

Respecto a la impresión general del tratamiento, en 163 casos (94.7%) fue calificada por el médico tratante como cambio favorable, 9 casos se reportaron sin cambio y ninguno fue calificado como desfavorable (Gráfica 1). La satisfacción de los pacientes (Gráfica 2) con el procedimiento fue positiva (satisfecho) en 93.6%. Sólo 11 casos se calificaron como insatisfactorio.

Jowl

En el manejo de jowl se obtuvieron 23 casos, es decir, 10% de la serie de casos reunidos. En este segmento, la edad promedio fue de 43 años y 21 casos fueron de sexo femenino y 2 masculino.

En un caso existía el antecedente quirúrgico de bichectomía, un caso con hipertensión arterial, otro caso con diabetes mellitus tipo 2 y displipidemia. No se encontraron antecedentes alérgicos.

El tratamiento en todos los casos consistió en la combinación de colagenasa, hialuronato liasa y lipasa. La dosis predominante fue de 6 ml, y en 82.6% se utilizaron 2 sesiones. El intervalo preferido entre las sesiones para jowl (en 86.9%) fue semanal.

La impresión favorable del resultado del procedimiento fue de 91.3%; un caso fue reportado sin cambio y otro con cambio desfavorable (Gráfica 3). En 20 casos (86.9%) se reportó satisfacción con el manejo enzimático (Gráfica 4). En la fotografía 2 se muestran los resultados observados con la aplicación de dos sesiones semanales.

Flacidez y grasa localizada abdominal

Se obtuvieron 19 casos (8.3% de los casos de la serie); la edad promedio de los pacientes fue de 40.5 años y 17 casos fueron del sexo femenino y 2 masculino.

Un caso tenía antecedente quirúrgico de abdominoplastía y dos de liposucción. En cuanto a los antecedentes patológicos, un paciente cursaba con hipertensión y otro con hipotiroidismo. No se encontraron pacientes con antecedentes alérgicos.

La combinación de enzimas recombinantes pbserum usada fue predominantemente de colagenasa, hialuronato liasa y lipasa en 18 casos y colagenasa y lipasa en un caso. El volumen más común (73%) fue de 12 ml y en 15 casos (78.9%) se requirieron 4 sesiones, en un caso se realizaron 11 sesiones. El intervalo entre sesiones fue semanal en 73.6%.

En 18 pacientes (94.7%) se calificó el resultado como favorable y sólo un paciente fue reportado como sin cambio (Gráfica 5). Igualmente, la satisfacción con el procedimiento (Gráfica 6) fue encontrada en 18 casos (94.7%).

En las fotografías 3 y 4 se muestran ejemplos de pacientes tratados con enzimas para manejo de flacidez abdominal

Flacidez de extremidades

Se encontraron 7 casos del total de la serie con esta indicación. Tenían un promedio de edad de 51.7 años y todos los pacientes eran de sexo femenino.

En un caso se encontró el antecedente quirúrgico de liposucción y rinoplastia. Una paciente reportó ser hipertensa y otra tener el antecedente de alergia a sulfas. En otro caso se encontró infección de COVID-19 en fecha reciente.

En todos los casos se utilizó la combinación de colagenasa, hialuronato liasa y lipasa recombinantes. En 6 casos se utilizó un volumen de 12 ml y sólo en uno de 15 ml. Las sesiones requeridas fueron 4 en 6 casos y de 5 en solamente un caso. El intervalo entre sesiones fue semanal en todos los casos.

El cambio se calificó como favorable en todos los casos (Gráfica 7) y fue satisfactorio también en todos (Gráfica 8).

Tratamiento combinado

Se incluyeron 8 casos de tratamiento combinado en la misma sesión y consistieron en jowl y doble mentón (7 casos) y fatpad nasolabial y jowl (1 caso). La edad promedio fue de 46.3 años, sólo un paciente fue masculino y asimismo, sólo un paciente tenía antecedentes quirúrgicos de importancia (bichectomía). Un paciente reportó ser hipertenso, otro padecer rinitis alérgica, otro reportó infección reciente de COVID-19 y otro informó cursar con hipotiroidismo.

En todos los casos se utilizó la combinación colagenasa, hialuronato liasa y lipasa recombinantes pbserum. El volumen más frecuentemente utilizado fue de 9 ml (50%); en un caso se utilizaron 4 ml, 8.5 ml en otro y 15 ml en otro. En 2 casos se realizaron tres sesiones y en 6 casos se requirieron dos. En 7 casos el intervalo entre sesiones fue semanal. Los 8 casos fueron calificados como cambio favorable y satisfactorio.

La liasa de pbserum medium se obtiene de Streptococcus pyogenes y su función es la degradación de proteoglicanos. Aumenta la permeabilidad de los tejidos y la penetración de la colagenasa y la lipasa. También degrada las moléculas responsables de la retención de líquidos y toxinas de la matriz extracelular.³

Las colagenasas son enzimas que tienen la capacidad de romper enlaces peptídicos del colágeno. Pertenecen a la familia de las metaloproteinasas de matriz; participan en procesos fisiológicos de los que depende la integridad del colágeno o su reordenamiento. Su función principal es el recambio normal de colágeno, pero su actividad incrementa para lograr la remodelación de la matriz extracelular durante la cicatrización de las heridas.

En la terapéutica, las colagenasas se usan para tratar quemaduras y úlceras y eliminar tejido de cicatrices. Participan normalmente en el proceso de reparación de la dermis y también colaboran con la etapa de granulación y re-epitelización.³

Las lipasas son un grupo de enzimas cuya función es la hidrólisis de los triglicéridos para originar ácidos grasos libres y glicerol. En los seres humanos, la actividad de las lipasas está claramente determinada por el metabolismo de ácidos grasos dependiente de hormonas, de los hábitos dietéticos y de la actividad física. Algunas de sus aplicaciones son ser aditivos para detergentes, participar en la industria de alimentos, en la producción de cosméticos, medicamentos y tratamientos ambientales.³ Estas enzimas están actualmente disponibles como enzimas de origen recombinante.

Con base en sus efectos en los tejidos y en nuestros hallazgos, se sugiere que el uso de las enzimas recombinantes (pbserum), en el manejo de las indicaciones estudiadas de la práctica clínica en dermatología y medicina estética, es altamente satisfactorio tanto en cara como en el cuerpo para los pacientes; además, sus resultados son bien evaluados por los médicos tratantes.

En esta serie de 229 casos latinoamericanos se muestra un alto grado de satisfacción en el manejo de doble mentón, jowl, flacidez abdominal y flacidez de extremidades, así como un buen resultado estético con el uso de la combinación de colagenasa, hialuronidasa y lipasa recombinantes. No hubo reportes de efectos adversos graves o complicaciones derivadas del manejo con enzimas recombinantes pbserum medium en la presente serie de pacientes.