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Latin American Journal of Clinical Sciences and Medical Tecnology
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Gilberto Castañeda Hernándeza; Luis J. Jara Quezadab; Mario Ortíz Ramírezc.
aDepartamento de Farmacología, Centro de Investigación y de Estudios Avanzados del Instituto Politécnico Nacional, Ciudad de México, México; bFacultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México; cUniversidad Autónoma de Hidalgo, México.
Autor para correspondencia: , . Números telefónicos: ; e-mail: gcastane@cinvestav.mx

Cita: Castañeda Hernández G, Jara Quezada LJ, Ortíz Ramírez M. Necesidad de una estrategia integral en el tratamiento de la osteoartrosis.
Lat Am J Clin Sci Med Technol. 2021 Sep; 3: 135-140.
Recibido: September 1st, 2021.
Aceptado: September 14th, 2021.
Publicado: September 17th, 2021.
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RESUMEN

La osteoartrosis es un problema mayor de salud pública. Se estima que a nivel global la presentan más de 579 millones de personas. Si bien se cuenta con guías y recomendaciones que incluyen medidas farmacológicas y no farmacológicas para su tratamiento, la satisfacción de los pacientes suele ser baja. Ello se debe a la falta de participación de los pacientes en la toma de decisiones, a las reacciones adversas a los medicamentos prescritos y a que las distintas intervenciones terapéuticas se realizan de forma aislada, con lo que se pierde efectividad. Asimismo, es necesario prescribir tratamientos farmacológicos que tengan la mejor relación beneficio-riesgo posible y considerar a fitofármacos de eficacia y seguridad demostradas. Es de vital importancia implementar un tratamiento de una forma integral, con una estrategia que permita coordinar adecuadamente todas las intervenciones terapéuticas y favorecer la participación del paciente. El objetivo de este artículo es proporcionar al lector una perspectiva de la importancia del manejo integral del paciente con osteoartrosis.

Palabras clave: osteoartrosis, perspectiva, pacientes, calidad de vida, satisfacción, tratamiento integral
ABSTRACT

Osteoarthritis is a major health care issue. It is estimated that more than 579 million people have osteoarthritis worldwide. Despite guidelines and recommendations, including pharmacological and non-pharmacological treatments to manage it, patients’ satisfaction is low. That responds to the lack of patients’ participation when making decisions, adverse events caused by the prescribed drugs, and the different therapeutic interventions made in isolation; thus, effectiveness is lost. Likewise, it is necessary to prescribe pharmacological therapies with the best benefit-risk relationship and consider the herbal medicines with proven efficacy and safety in the first line. It is crucial to implement a comprehensive treatment with a strategy that adequately coordinates all the therapeutic approaches and favors the patient’s participation. This article aims to provide the reader a perspective of the importance of the comprehensive management of the patients with osteoarthritis.

Keywords: osteoarthritis, perspective, patients, quality of life, satisfaction, comprehensive management

INTRODUCCIÓN

La osteoartrosis (OA), también llamada artrosis u osteoartritis, es una enfermedad que afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes. Datos estadísticos de la Organización Mundial de la Salud y de otras instituciones internacionales estiman que hasta 2020 había más de 579 millones de pacientes con OA en el mundo y que más del 50% de la población mayor a 60 años la padece.1

Actualmente existen diversos tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para tratar la OA. Asimismo, las guías para su manejo indican que el paciente debe ser sujeto de diversas intervenciones para que el tratamiento sea exitoso.2-4 Sin embargo, de acuerdo con estudios recientes realizados en diversos países, la satisfacción de los pacientes está aún lejos de ser la ideal.5-8 Recientemente, un grupo internacional de investigadores ha sugerido que los resultados deficientes se deben a que los pacientes no suelen ser incluidos en la toma de decisiones y a que las diversas intervenciones se efectúan de forma aislada, sin una coordinación médico-paciente adecuada.8

Con base en estas observaciones, surge la necesidad de un tratamiento integral en el que las distintas intervenciones terapéuticas se apliquen de manera coordinada con una estrategia bien diseñada y que involucre la participación del paciente en su propio tratamiento.

Definición de OA

De acuerdo con la Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología (PANLAR, Panamerican League of Associations for Rheumatology), la OA es una enfermedad articular degenerativa. Tiene bajo grado de inflamación, gran heterogeneidad clínica y consiste en un desgaste del cartílago articular que puede ser progresivo.

La enfermedad puede afectar a cualquier articulación, aunque las más frecuentes son las de las manos, rodillas, cadera y la columna vertebral. El cartílago es un tejido firme y elástico que cubre los extremos de los huesos en una articulación. Estas propiedades, y las del líquido sinovial que lo recubren, permiten una adecuada lubricación. A diferencia de otras formas de artritis, la OA sólo afecta las articulaciones y no a órganos internos como el corazón, pulmón, riñón.1

La OA tiene una etiología multifactorial en la que intervienen factores sistémicos y ambientales. Entre los primeros se encuentran como factores de riesgo la edad avanzada, el género femenino, climaterio y dietas ricas en carbohidratos refinados. Los factores de riesgo local o ambiental son las lesiones previas, obesidad, ocupaciones que demandan cargar pesos considerables y la práctica de ciertos deportes. A nivel histológico, existen cambios óseos subcondrales y degeneración del cartílago articular. Los cambios óseos incluyen el incremento del volumen óseo y de la densidad articular, lo cual puede disminuir la capacidad del hueso para absorber los impactos y producir daño ulterior al cartílago.9

Guías y recomendaciones para el manejo de la OA

Diversas asociaciones médicas han publicado guías y recomendaciones para el manejo de la OA. Entre las asociaciones tenemos a la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR, European Alliance of Associations for Rheumatology)2, al Colegio Americano de Reumatología (ACR, American College of Rheumatology)3 y a la Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología (PANLAR).4

Todas las guías y recomendaciones presentan toda una serie de elementos en común. Se establece que se deben utilizar tratamientos tanto farmacológicos como no farmacológicos y que debe seguirse una estrategia integral. De acuerdo con el ACR3, las intervenciones no farmacológicas recomendadas incluyen ejercicio, pérdida de peso, programas de auto-eficacia y automanejo, así como medidas de protección articular, entre otras. Las intervenciones no farmacológicas varían dependiendo si se trata de OA de mano, rodilla o cadera. En lo referente a los tratamientos farmacológicos, se recomienda el uso de agentes antinflamatorios no esteroideos (AINES) tanto orales como tópicos, esteroides intra-articulares, paracetamol, tramadol, condroitínsulfato, sulfato de glucosamina y capsaicina tópica.

El ACR concluye que el manejo óptimo de la OA requiere de una aproximación exhaustiva y multimodal. Además, se concluye que la toma de decisiones debe ser compartida con los pacientes a fin de escoger el tratamiento más seguro y efectivo posible. Por lo tanto, se señala la necesidad de realizar investigación clínica adicional, ya que se detecta la necesidad de opciones con mayor eficacia y seguridad para lograr un tratamiento adecuado en millones de personas con OA.3

Visión de los pacientes sobre el tratamiento de la OA

En los últimos años, se ha dado cada vez más importancia a la opinión de los pacientes acerca de los tratamientos que se les aplican.5 Por lo tanto, se ha realizado toda una serie de estudios para investigar la visión de los pacientes con OA. Val Jiménez y colaboradores6publicaron en 2017 un estudio acerca del nivel de satisfacción con el tratamiento de osteoartrosis en 487 pacientes en España. Las opciones farmacológicas utilizadas en los pacientes encuestados consistieron, principalmente, en paracetamol, AINES no selectivos e inhibidores selectivos de COX-2 por vía oral. También se reporta el uso de otros agentes antinflamatorios y analgésicos sistémicos, incluidos los fármacos sintomáticos de acción lenta (SYSADOA, symptomatics low action drugs osteoarthritis), tramadol y tratamientos tópicos. Asimismo, un porcentaje significativo de los pacientes recibió combinaciones de dos y hasta de tres fármacos. Los autores concluyen que se observa un nivel moderado de satisfacción de los pacientes con el tratamiento farmacológico, condicionado por su situación funcional, sus características sociodemográficas y por la presencia de eventos adversos. En general, la satisfacción no dependió ni de las características del tratamiento ni del número de fármacos consumidos.

En un estudio reciente, publicado en 2020, Baumbach y colaboradores7aplicaron un cuestionario a pacientes provenientes de Suecia, Alemania y Dinamarca para evaluar la osteoartrosis de rodilla. Encontraron que 58% de los pacientes estaba satisfecho con su tratamiento, mientras que 42% no lo estaba. La proporción de pacientes insatisfechos es definitivamente alta, sobre todo considerando que se trata de países con altos estándares en cuidados de salud. El análisis estadístico de los datos reveló que hay una asociación entre la satisfacción con el tratamiento y haber recibido información adecuada acerca de las opciones de tratamiento, actividad física, ejercicio y reducción de peso. Los resultados contundentemente sugieren que el hecho de incorporar a los pacientes en la toma de decisiones relacionadas con su tratamiento incrementa la satisfacción.

En otro estudio reciente, también publicado en 2020, Vitaloni8 y colaboradores aplicaron un cuestionario a 1,512 pacientes con osteoartrosis de los Estados Unidos, España, Venezuela, Colombia, México e Italia. Este estudio es de gran interés debido a que contiene información actualizada en un número considerable de individuos e incluye a pacientes de América Latina. En lo referente a la calidad de vida, 51.2% de los pacientes reportó estar satisfecho, mientras que 48.2 refirió no estar satisfecho o no estar seguro acerca de su satisfacción. Los resultados son similares a los reportados por Baumbach y colaboradores7 en Europa del Norte, a pesar de que en estos países hay mayor acceso a cuidados gratuitos de salud. Vitaloni y colaboradores8concluyen que la OA afecta significativamente en las actividades diarias de los pacientes y que éstos desean tener un papel activo en el manejo de su patología. Además, los pacientes manifiestan su deseo de tener opciones adicionales de tratamiento, fundamentalmente no farmacológicas y no quirúrgicas. Por lo tanto, es evidente la necesidad de realizar investigación clínica que permita el mejoramiento de la cadena de valor en las intervenciones terapéuticas en OA.

Tratamientos no farmacológicos

Como se ha mencionado, tanto las guías y recomendaciones de sociedades médicas2-4, como los estudios de vida real6,8 señalan la necesidad de incluir tratamientos no farmacológicos en el manejo de la OA. Sin embargo, la información disponible de los tratamientos no farmacológicos es escasa. De hecho, desde hace varios años se ha reportado que los estudios clínicos acerca de los tratamientos no farmacológicos en OA no sólo son menores en número, sino que su calidad suele ser menor con respecto a las intervenciones farmacológicas.10 Esta situación no ha cambiado significativamente en la actualidad. Muy probablemente se debe a que los médicos prefieren utilizar tratamientos farmacológicos, como se ha demostrado en otras patologías.11,12 Ello explica la poca importancia que se da a las intervenciones no farmacológicas en los programas de escuelas y facultades de medicina. Por ejemplo, Shipton y colaboradores13 han demostrado que, a nivel internacional, el lugar que ocupa el tratamiento farmacológico en los cursos de manejo del dolor es muy superior con respecto a las opciones no farmacológicas.

En 2019 Ferreira y colaboradores14 realizaron una extensa revisión de las opciones no farmacológicas para el tratamiento de la OA de rodilla. Los autores concluyen que un programa adecuado de ejercicio, la terapia de campo electromagnético pulsado (pulsed electromagnetic fields) y la moxibustión (definida como la aplicación de calor local por combustión de hojas secas y trituradas de Artemisia abrotanum) son las intervenciones no farmacológicas más prometedoras de acuerdo con la evidencia disponible.

Otras intervenciones; sin embargo, no pueden descartarse. Lo que sucede es que aún no se ha logrado un nivel de evidencia que sea concluyente. Igualmente, está bien documentado que la reducción de peso es un factor crucial en el éxito de la terapia de la OA.8,15 La pérdida de peso se logra por medio de ejercicio y una alimentación saludable. No obstante, los programas de ejercicio deben de ser adecuados y considerar tanto las preferencias como las capacidades de cada paciente. En otras palabras, el paciente debe ser incorporado en la toma de decisiones.8

La nutrición ocupa un lugar destacado en el tratamiento de la OA, no sólo en lo referente a contribuir a una reducción de peso, sino también para permitir un adecuado aporte de micronutrientes.15,16 Rayman15 ha emitido las siguientes recomendaciones para los pacientes con OA:

  1. Perder peso en caso de sobrepeso, mediante la asociación de la dieta al ejercicio.
  2. Reducir el colesterol plasmático, de preferencia mediante medidas dietéticas y evitando las estatinas por sus efectos secundarios.
  3. Incrementar la ingesta de ácidos grasos n-3 de cadena larga.
  4. Procurar una correcta ingesta de vitamina D, de preferencia por medio de la alimentación.
  5. Incrementar la ingesta de vegetales verdes que contienen vitamina K.

Tratamientos farmacológicos

Tanto las guías y recomendaciones para el tratamiento de la OA, como los estudios clínicos, señalan que el tratamiento farmacológico se basa fundamentalmente en el uso de AINES.3,6 Si bien la eficacia analgésica y antinflamatoria de los AINES está bien documentada, su seguridad está lejos de ser la óptima.

El uso de los AINES clásicos, también llamados no selectivos, presenta un riesgo gastrointestinal significativo. El riesgo de complicaciones varía de acuerdo con el fármaco, la dosis, el tiempo de tratamiento y toda una serie de factores no relacionados con el fármaco.17

Se ha reportado que más del 40% de los consumidores de AINES presenta síntomas referidos al tracto gastrointestinal alto, entre los más frecuentes el reflujo gastroesofágico y los síntomas dispépticos. Asimismo, aproximadamente del 1 al 4% de los pacientes que consumen AINES de manera crónica sufrirán úlceras y otras lesiones graves de las mucosas gástrica e intestinal durante los primeros 6-12 meses de tratamiento, porque el riesgo de presentar estas lesiones incrementa con el tiempo de tratamiento.17

Los inhibidores selectivos de COX-2 también han sido utilizados ampliamente en el manejo de la OA.6 La aparición de estos agentes abrió perspectivas prometedoras para la seguridad gastrointestinal. Los estudios clínicos iniciales mostraron que los inhibidores selectivos de COX-2 producen menos dispepsia y lesiones de la mucosa que los AINES no selectivos.18 Desafortunadamente, las expectativas no se cumplieron. Si bien los inhibidores selectivos de COX-2 demostraron una seguridad gastrointestinal favorable con respecto a algunos AINES no selectivos, su potencial de producir daño grave a la mucosa es aún significativo, sobre todo con tratamientos prolongados.17 Por otro lado, la eficacia analgésica de los inhibidores selectivos de COX-2 a los regímenes de dosificación autorizados suele ser inferior a la de los AINES no selectivos. Por lo tanto, es frecuente que se incremente la dosis. Sin embargo, a dosis altas la selectividad por COX-2 se pierde y la seguridad gastrointestinal es comparable a la de los AINES clásicos.19

La mayor preocupación con los inhibidores selectivos de COX-2 es el riesgo cardiovascular. Análisis adicionales de los estudios clínicos pivotales de estos agentes demostraron que, si bien había reducción significativa del daño gastrointestinal con respecto a los AINES clásicos, también se observaba incremento significativo en el riesgo cardiovascular. De hecho, varios inhibidores selectivos de COX-2 han sido retirados del mercado porque se demostró su baja seguridad cardiovascular.20 Si bien inicialmente se suponía que los AINES clásicos presentaban un riesgo cardiovascular bajo, estas suposiciones no estaban basadas en evidencia clínica sólida. Estudios diseñados específicamente para determinar la seguridad cardiovascular de los AINES clásicos demostraron que estos agentes también exhiben un riesgo cardiovascular significativo, el cual incrementa con la dosis y el tiempo de uso.21

El paracetamol también es ampliamente usado en el tratamiento de la OA6, pero las recomendaciones del ACR le dan un nivel inferior a los AINES.3 La mayor desventaja para usarlo es que tiene eficacia analgésica limitada, lo que obliga a que un número importante de pacientes tenga que agregar otro agente, como un AINE o tramadol, a su tratamiento.6

Otro agente que se menciona en las guías y en los estudios de vida real es el tramadol.3,6 No obstante, su nivel de recomendación por el ACR no es alto.6 Una revisión acerca del uso de tramadol, solo o combinado con paracetamol en OA, señala que, si bien existen beneficios estadísticamente significativos en el alivio del dolor, éstos son de magnitud poco importante.22

El uso de AINES tópicos en OA ha incrementado en los últimos años, de acuerdo con las guías y recomendaciones.2-4 Sin embargo, no suele ser la opción preferida de tratamiento, ya que la eficacia y la seguridad de estos agentes aún no han sido plenamente documentadas.23 Por lo tanto, es necesario realizar más investigación clínica acerca de los tratamientos tópicos para la OA que nos permita tener una información suficiente para una adecuada toma de decisiones.

Es entonces evidente que aún estamos lejos de contar con el tratamiento farmacológico ideal para la OA. Por lo tanto, es necesario realizar más investigación, tanto clínica como básica, para mejorar las opciones terapéuticas existentes.

Incorporación de los fitomedicamentos o productos naturales en el tratamiento de la OA

En los últimos años se ha renovado el interés en los fitomedicamentos o productos naturales como opciones terapéuticas en toda una variedad de patologías. En el caso de la OA, existe toda una serie de productos naturales que tienen evidencia de eficacia y seguridad, tanto en modelos experimentales como en estudios clínicos.24,25 Un ejemplo es la curcumina. Nuestro grupo ha demostrado que, en modelos de dolor inflamatorio en la rata, la curcumina produce un efecto antinociceptivo significativo.26

La curcumina puede combinarse con AINES y la interacción que se observa es de sinergismo. Es decir, el efecto de la combinación es mayor a la suma de los efectos individuales de los componentes.27 Contrariamente a los AINES, la curcumina no produce daño gastrointestinal. Es más, ejerce un efecto gastroprotector contra el daño que causan los AINES sobre la mucosa tanto gástrica como intestinal.28,29

En cuanto al mecanismo de acción de la curcumina, existe evidencia de que tanto el efecto analgésico como el gastroprotector involucra la participación de canales de potasio sensibles a ATP.26,28 Estos resultados sugieren que la curcumina, como agente único, puede ser utilizada para aliviar el dolor inflamatorio con una adecuada relación beneficio-riesgo, pero también sugieren que la adición de curcumina a un AINE mejora el efecto analgésico, a la vez que proporciona un efecto gastroprotector. Estudios clínicos han confirmado la favorable relación beneficio-riesgo de la curcumina en dolor e inflamación en humanos30 y, particularmente, en OA.31

Otros productos naturales también han demostrado su eficacia y seguridad en la OA, ya sea solos o combinados. Entre ellos podemos citar al jengibre32, la corteza de sauce33, la Boswellia serrata34 y el árnica35.

Sin embargo, una limitante de los productos naturales o fitomedicamentos es que frecuentemente se utilizan sin tener una estandarización adecuada de las formulaciones farmacéuticas, lo que deriva en una falta de reproducibilidad en las respuestas observadas.

Otros inconvenientes son la falta de estudios que muestren las interacciones farmacológicas entre los fitofármacos mencionados y otros medicamentos que pudieran estar tomando los pacientes y la presencia de reacciones adversas. Es entonces necesario que los fitomedicamentos cumplan con los requisitos establecidos por las agencias regulatorias que, en el caso de México, es la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS). Es fundamental garantizar que todo fitomedicamento que se administre a pacientes con OA cumpla con los requerimientos para medicamentos herbolarios y cuente con el registro sanitario correspondiente, emitido por la COFEPRIS.36

Necesidad de un tratamiento integral para la OA

Las guías y recomendaciones2-4, así como toda una variedad de artículos en la literatura6-8 acerca de OA, recomiendan una aproximación integral para el tratamiento de esta patología. No obstante, tanto en México como en otros países, la realidad es que en numerosas ocasiones el tratamiento se implementa por medio de intervenciones aisladas.8

El paciente suele asistir a consulta médica donde se le prescriben intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, pero éstas no se llevan a cabo de manera coordinada.8,37 El médico no suele tener una comunicación fluida y efectiva con otros profesionales de la salud como nutriólogos, fisioterapeutas, etc. Además, si bien hay un consenso en la participación de los pacientes en su tratamiento para OA, los programas de educación de pacientes suelen ser poco efectivos.6,8,37

Por lo general, el médico que tiene una carga alta de pacientes y de trabajo no tiene el tiempo para implementar intervenciones educativas efectivas que tengan una estrategia pedagógica adecuada, ni tampoco de llevar a cabo el debido seguimiento de éstas.8 Por lo tanto, el tratamiento de la OA puede mejorar significativamente si se implementa una estrategia terapéutica integral en la que el paciente participe de manera activa en su tratamiento y cuente con la debida educación para poder hacerlo adecuadamente.

De igual manera, las intervenciones médicas no deben limitarse a la prescripción de medicamentos, sino que deben coordinar los programas de ejercicio, nutrición y otras de tipo no farmacológico para que todas ellas se lleven a cabo con una programación que permita los mejores resultados terapéuticos.37 Finalmente, al considerar las opciones de intervenciones farmacológicas, los fitofármacos podrían ser considerados en la primera línea de tratamiento y combinarse con medicamentos convencionales si es necesario. Es importante señalar que toda prescripción debe ser realizada con una perspectiva beneficio-riesgo y sólo deben prescribirse medicamentos con eficacia y seguridad demostradas que cuenten con registro sanitario ante la COFEPRIS.

CONCLUSIONES

El tratamiento de la OA debe realizarse de una manera integral y seguir un programa terapéutico que incluya medidas farmacológicas, considerando a los fitofármacos con evidencia de eficacia y seguridad como probable primera línea, así como no farmacológicas. Todas las intervenciones deben realizarse de una manera coordinada y no de forma aislada. Además, es muy importante que los pacientes sean debidamente informados acerca de su tratamiento y participen en la toma de decisiones.

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Latin American Journal of Clinical Sciences and Medical Technology, Año 1, No. 1, octubre, 2019 es una publicación contínua editada por Vesalio S.C.; http://www.lajclinsci.com/    Editor responsable: Gilberto Castañeda Hernández.    Reserva de Derechos al Uso Exclusivo: 04-2019-062013242000-203; ISSN: 2683-2291; ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor.    Responsable de la última actualización de este número, Web Master Hunahpú Velázquez Martínez, calle San Luis Potosí # 182-1, Col. Roma, Alcaldía Cuauhtémoc, C.P. 06700, Ciudad de México; teléfono: 55 64 40 41    Fecha de última modificación, 30 de marzo de 2020.