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Latin American Journal of Clinical Sciences and Medical Tecnology
Wednesday August 4th, 2021
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Jorge Omar Dávila-Macíasa; Sandra Dixon-Rosasb; Wendy Hernández-Bautistac; José Francisco Ortega-Santanad; José Ramón Poncee; Juan Daniel de la Torre-Tovarf; Ericka Gabriela Vizzuett Mendozag.
aCentro Médico Naval, SEMAR, Ciudad de México, México; bCentro Médico Nacional "20 de Noviembre", ISSSTE, Ciudad de México, México; cUnidad Médica de Atención Ambulatoria 199, Centro de Excelencia Oftalmológica, IMSS, Ciudad de México, México; dDepartamento de Glaucoma, Fundación Hospital Nuestra Señora de la Luz, IAP, Ciudad de México, México; eHospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", Secretaría de Salud, Ciudad de México, México; fHospital Central Militar, SEDENA, Ciudad de México, México; gHospital Central Sur de Alta Especialidad de los Servicios de Salud, PEMEX, Ciudad de México, México.
Autor para correspondencia: , . Números telefónicos: ; e-mail: fco.ortega@outlook.com

Cita: Dávila Macías JO, Dixon Rosas S, Hernández Bautista W, Ortega Santana JF, Ponce JR, de la Torre Tovar JD, et al. Alternativas actuales en el manejor del glaucoma de ángulo abierto en México; posición de expertos.
Lat Am J Clin Sci Med Technol. 2021 Jun; 3: 99-105.
Recibido: March 26th, 2021.
Aceptado: May 18th, 2021.
Publicado: June 14th, 2021.
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RESUMEN

El glaucoma representa la primera causa de ceguera no reversible en el mundo. Se estima que puede haber 1.94 millones de habitantes con glaucoma en nuestro país. Su manejo presenta diversos y graves problemas, además de que se ha reportado que hasta el 80% de los pacientes en el mundo no cumple con el tratamiento medicamentoso. Con base en dicha situación, un panel de expertos analizó el estado actual del glaucoma en México, las ventajas, limitaciones y alternativas de su tratamiento. El coordinador académico distribuyó al grupo un cuestionario Delphi. Se mapearon los estadios de los pacientes en donde están indicadas las diversas opciones terapéuticas. Se analizaron las barreras y oportunidades de adopción de las nuevas alternativas de tratamiento del glaucoma. Se aportaron recomendaciones para optimizar el tratamiento, mitigar las necesidades no satisfechas y mejorar el resultado de salud a partir de las herramientas disponibles. Asimismo, se identificó a las poblaciones con mayor potencial de beneficio y se aportaron sugerencias prácticas para el manejo terapéutico del glaucoma. Igualmente, se recomienda potenciar los esfuerzos de educación médica continua acerca del glaucoma entre los servicios de Oftalmología general y promover la referencia temprana a los expertos en glaucoma para proporcionar intervenciones oportunas, ahorrar recursos y mejorar tanto los resultados del tratamiento como la calidad de vida de los pacientes.

Palabras clave: glaucoma, cataratas, presión intraocular, drenaje, humor acuoso, iStent
ABSTRACT

Glaucoma is the first cause of irreversible blindness worldwide. It is estimated up to 1.94 million inhabitants with glaucoma in our country. The glaucoma management faces several and severe issues, besides the fact that up to 80% of the patients worldwide does not comply with the pharmacological treatment. Based on that situation, a panel of experts analyzed the current glaucoma state of the art in Mexico and the advantages, limitations, and treatment alternatives. The academic coordinator distributed a Delphi questionnaire to the group. The studies of the patients that include the diverse indicated therapeutic options were mapped. The group analyzed the barriers and opportunities for implementing new treatments for glaucoma. They provided recommendations for improving the treatment and mitigate unmet needs. It is recommended to enhance the continuing medical education efforts on glaucoma in the general Ophthalmology services and promote early referral to the glaucoma experts to provide timely interventions, save resources, and improve both the treatment outcomes and the patients’ quality of life.

Keywords: glaucoma, cataracts, intraocular pressure, outflow, aqueous fluid, iStent

INTRODUCCIÓN

El glaucoma se define como un grupo de enfermedades con características en común, por ejemplo, la neuropatía óptica, progresiva e irreversible. A nivel estructural, se observa pérdida y muerte de las células ganglionares de la retina, lo cual causa cambios en el disco óptico y disminución del campo visual.

En el momento del diagnóstico de glaucoma, la presión intraocular (PIO) puede estar elevada, pero no representa un criterio indispensable para confirmar la patología porque la PIO podría encontrarse en rangos normales de 10 hasta 20 mmHg, pero ser concomitante con lesiones por glaucoma. No obstante, la hipertensión ocular se considera el mayor factor de riesgo.

La prevalencia de glaucoma aumenta con la edad, así como con la pertenencia a grupos raciales específicos (la raza hispana es especialmente susceptible). El factor hereditario directo incrementa hasta cuatro veces más el riesgo de presentar la enfermedad.

Aunque existen diferentes clasificaciones de glaucoma1,2, se estudió la que lo divide en glaucoma de ángulo abierto o ángulo cerrado, con base en la presencia de obstrucción de la periferia del iris hacia el área del drenaje trabecular. Asimismo se le cataloga en:

  1. primario, si no hay asociación con otros padecimientos y
  2. secundario, si está relacionado con otra patología oftalmológica.

El glaucoma representa la primera causa de ceguera no reversible en el mundo. A partir de una publicación de 2012 (que analizó las primeras causas de discapacidad visual), se encontró que eran tres los motivos primordiales: errores refractivos no corregidos, seguidos de las cataratas y el glaucoma. Los dos primeros ocupan el mayor rango, pero son padecimientos reversibles.3 Un metanálisis de 2017 mostró que ésta es, asimismo, la tercera discapacidad moderada o grave.4

El glaucoma en latinoamericanos se presenta con mayor frecuencia entre los 40 y 80 años de edad, con una prevalencia del 4.74%.5 Se calcula que a nivel internacional existen 64.3 millones de personas con la enfermedad. La tendencia para el año 2040 marca que habrá 118 millones de casos.6 El análisis por regiones del mundo muestra que en América Latina y el Caribe, la prevalencia es muy elevada (4.51%), únicamente superada por África (4.79%). A partir de los 65-70 años de edad, la prevalencia es mayor en nuestra región.5,7

El Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) estima que puede haber 127 millones de habitantes en nuestro país. El porcentaje de hombres y mujeres >40 años de edad es de 32.3% de la población, momento en que empieza a desarrollarse la enfermedad.

El manejo del glaucoma presenta diversos y graves problemas. En la literatura internacional se ha reportado que hasta el 80% de los pacientes no cumple con el tratamiento medicamentoso; en nuestro país la situación debe ser muy parecida.8

La falta de atención oportuna y efectiva para controlar el aumento de la PIO ocasiona que se pierdan fibras nerviosas y, conforme la enfermedad progresa, se manifiesta el daño hasta avanzar a la neuropatía glaucomatosa y la pérdida de campo visual.9

Los efectos secundarios relacionados con el tratamiento de medicamentos tópicos que más refieren los pacientes son ojos rojos, ardor, hiperpigmentación periocular “tipo mapache”, muy característica.

El tratamiento tradicionalmente es médico, mediante la aplicación de colirios hipotensores, trabeculoplastía láser y diversas intervenciones quirúrgicas como trabeculectomía, implante de válvulas o tubos de derivación, cirugía mínimamente invasiva como el implante iStent y procedimientos láser para el cuerpo ciliar.9,10

Ante este panorama, un grupo de expertos en glaucoma se reunió para consensuar y presentar su postura respecto a las alternativas actuales en el manejo del glaucoma de ángulo abierto en México, los retos y situación general que guarda el tratamiento de estos pacientes, así como las mejores indicaciones que tienen dichas opciones de tratamiento.

El coordinador académico distribuyó, entre un grupo de expertos en glaucoma, un cuestionario Delphi que tenía la finalidad de detectar los temas de controversia, acotar el panorama de las necesidades y situación actual del tratamiento del glaucoma en México mediante las preguntas:

  • ¿Cuáles son las principales necesidades clínicas que no se cumplen en el tratamiento de pacientes con cataratas y glaucoma?
  • Actualmente, ¿cómo satisfacen los tratamientos empleados (no farmacológicos) las necesidades de pacientes con glaucoma?
  • ¿Qué tan frecuente es que los pacientes no cumplan su tratamiento de glaucoma con medicamentos?

Igualmente, se incluyeron reactivos para detectar las ventajas y desventajas de cada una de las diversas intervenciones y tratamientos disponibles en México para el glaucoma.

Los resultados del cuestionario se mostraron al grupo de expertos y se realizó una reunión presencial para consensuar su posición.

Acceso y opciones de tratamiento en México

Un problema importante es que el paciente carece de información acerca de su enfermedad, lo cual le impide identificar factores de riesgo y buscar atención más temprana.

En el área médica encontramos que:

  1. los médicos generales no tienen capacidad de diagnosticar adecuadamente la enfermedad;
  2. los oftalmólogos suelen ser más conservadores en el tratamiento y, por ende, obvian procedimientos que podrían preservar mejor la función ocular.

Los grupos esenciales a abordar para vencer la resistencia a alternativas quirúrgicas más efectivas son los oftalmólogos generales y los tomadores de decisiones administrativas.

En el área diagnóstica, existen algunas pruebas para tamizaje, pero no suelen realizarse de manera rutinaria en la población de riesgo. El oftalmólogo general es quien diagnostica, en la mayoría de los casos, y prescribe medicamentos antes de referir al paciente al glaucomatólogo. A nivel nacional, se dispone de pocos campímetros para el diagnóstico, estadificación y seguimiento de la enfermedad.

El número de especialistas en glaucoma es reducido, por lo que es necesario realizar un censo para conocer su número exacto y su localización. Asimismo, existen pocos centros especializados en opciones como los tratamientos con trabeculoplastía láser o la terapia transescleral láser. La primera línea de tratamiento suele ser la de tipo médico.

Actualmente, en la elección de la primera línea del tratamiento del glaucoma es muy importante identificar la PIO meta expresada en mmHg o en porcentaje de reducción. Igualmente, la tasa de progresión constituye un factor muy importante porque si ésta es lenta significa que se tiene un buen candidato para cirugía con bypass trabecular; en el caso contrario, no se le puede considerar en un paciente con glaucoma de progresión rápida.

Cuando hay sospecha de glaucoma no existe justificación para usar iStent, micro bypass trabecular, pero ante datos clínicos que confirmen sólidamente el diagnóstico de glaucoma tiene una indicación en casos leves y moderados. En la actualidad, se indica en algunos pacientes preperimétricos, con indicación funcional para cirugía de catarata, en los que existe certeza de glaucoma, con la finalidad de reducir el número de colirios hipotensores. No tienen indicación amplia en glaucomas avanzados.

El tratamiento actual se enfoca en la reducción de la PIO, pero el acceso a los tratamientos es diferente si se trata del sector público, el privado o una fundación. Existen diferentes estrategias de abordaje en México (Tablas 1 y 2).

Tabla 1. Alternativas actuales de tratamiento en el sector público

Opciones de tratamiento

Ciclomodulación transescleral

Shunts, tubos (válvulas)

Cirugías filtrantes

Trabeculopastía con láser selectivo

Otros MIGS

Micro - bypass stent trabecular

Tratamiento médico

PreperimétricoPerimétrico
leve
Perimétrico
moderado
Perimétrico
avanzado

No indicadoIndicación claraIndicación en cierto grupo de pacientes×Utilizado actualmente
 
Se utiliza actualmente en hospital militar y naval; MIGS: minimally invasive glaucoma surgery
Tabla 2. Alternativas actuales de tratamiento en el sector no institucional

Opciones de tratamiento

Ciclomodulación transescleral

Shunts, tubos (válvulas)

Cirugías filtrantes

Trabeculopastía con láser selectivo

Otros MIGS

Micro - bypass stent trabecular

Tratamiento médico

PreperimétricoPerimétrico
leve
Perimétrico
moderado
Perimétrico
avanzado

No indicadoIndicación claraIndicación en cierto grupo de pacientes×Utilizado actualmente
 
Se utiliza actualmente en hospital militar y naval; MIGS: minimally invasive glaucoma surgery

El grupo de expertos clasificó previamente las etapas de evolución del glaucoma para la realización de las tablas que muestran la realidad del tratamiento de dicha enfermedad en México (Tablas 1 y 2 ), conforme a la clasificación de Hodapp, Parrish y Anderson.11

Dicha clasificación únicamente se basa en el daño funcional detectable en un estudio de campo visual. La clasificación reviste utilidad clínica porque incluye el criterio del alcance general de daño, que emplea el valor del defecto medio (MD, moderate defect), así como el número de puntos de defecto en la desviación del patrón Humphrey. También comprende la proximidad de los defectos, a la fijación.

Así, el glaucoma preperimétrico se presenta en casos con la enfermedad, antes de que el daño sea detectable. El grupo sumó este estadio (glaucoma preperimétrico) para obtener cuatro etapas según el daño. La clasificación de defectos es:

Defecto leve (perimétrico leve)

  • MD < -6 dB
  • Menos del 25% de los puntos (18) están deprimidos < del 5% y <10 puntos están deprimidos < 1%, en el gráfico de desviación del patrón
  • Todos los puntos en los 5º centrales tienen sensibilidad de al menos 15 dB

Defecto moderado (perimétrico moderado)

  • MD < -12 dB
  • Menos del 50% de los puntos (37) están deprimidos < 5% y < 20 puntos están deprimidos <1%, en el gráfico de desviación del patrón
  • Ningún punto en el central 5º puede tener sensibilidad de 0 dB
  • Sólo un hemicampo puede tener un punto con una sensibilidad de <15 dB dentro de los 5 dB de la fijación

Defecto severo (perimétrico avanzado), cualquiera de los siguientes resultados

  • MD >12 dB
  • Más del 50% de los puntos (37) están deprimidos < 5% o > 20 puntos están deprimidos < 1%, en la gráfica de desviación del patrón
  • Al menos un punto en los 5º centrales tiene sensibilidad de 0 dB
  • Puntos dentro de los 5º centrales, con sensibilidad <15 dB en ambos hemicampos

El tratamiento farmacológico se mantiene como primera opción desde preperimétrico y en todos los estadios tanto en el sector público como en el privado.

En el estadio preperimétrico, en el sector institucional, se dispone del manejo farmacológico como única opción de tratamiento.

En perimétrico leve, el tratamiento farmacológico sigue siendo la primera opción, seguido del stent para micro by pass trabecular. En perimétrico moderado, existe la opción de tratamiento farmacológico, stent para micro by pass trabecular y los procedimientos transesclerales. En perimétrico avanzado, se añaden los dispositivos valvulares y los procedimientos transesclerales a las opciones del moderado.

En el sector no institucional, es decir, en la consulta privada (donde existen más opciones), en preperimétrico se dispone inicialmente del tratamiento farmacológico, seguido del stent para micro by pass trabecular, después otros MIGS (minimally invasive glaucoma surgery) y, finalmente, de trabeculoplastía láser.

En perimétrico leve, la mayoría dispone, como primera opción de tratamiento, del manejo farmacológico. La siguiente opción es el stent para micro by pass trabecular, siguen otros MIGS, después trabeculoplastía láser, cirugías filtrantes y, al final, por ciclomodulación transescleral.

La primera alternativa para perimétrico moderado sigue siendo el tratamiento farmacológico, seguido de las mismas opciones del perimétrico leve más el uso de shunts.

En perimétrico avanzado existe la opción de tratamiento farmacológico, otros MIGS, cirugía filtrante, dispositivos valvulares y procedimientos transesclerales.

Posición de expertos sobre las opciones de manejo

La posición del panel de expertos acerca de las alternativas y opciones de manejo del glaucoma de ángulo abierto se resumen en la Tabla 3.

Tabla 3. Consenso del panel acerca del lugar recomendado de lasalternativas en glaucoma de ángulo abierto

Opciones de tratamiento

Ciclomodulación transescleral
PI0 muy elevada y con Tx muy elevada

PI0 muy elevada y con Tx muy elevada

Cirugías previas

Shunts, tubos (válvulas)
Alteraciones de la superficie ocular Fallo otras intervenciones

Mala superficie ocular

Cirugías filtrantes
PI0 muy elevada y con Tx muy elevada

PI0 muy elevada y con Tx muy elevada

Trabeculopastía con láser selectivo
Primera opción

Primera opción

Primera opción

Otros MIGS
Intolerancia o poco apego a los medicamentos.
Programados para cirugía de cataratas o pseudofacos

PI0 no mayores a 25 mmHg con catarata

PI0 no mayores a 25 mmHg con catarata

Micro - bypass stent trabecular
Intolerancia o poco apego a los medicamentos.
Programados para cirugía de cataratas o pseudofacos

PI0 no mayores a 25 mmHg con catarata

PI0 no mayores a 25 mmHg con catarata

Tratamiento médico
Buena tolerancia a Tx Puede usarse con Qx

Buena tolerancia a Tx Puede usarse
Buena tolerancia a Tx Puede usarse

PreperimétricoPerimétrico
leve
Perimétrico
moderado
Perimétrico
avanzado

No indicadoIndicación claraIndicación en cierto grupo de pacientes×Utilizado actualmente
 
La elección entre iStent y MIGS (minimally invasive glaucoma surgery) se puede hacer en función de las preferencias del cirujano
 
No incluye escleretomía no penetrante

Se puede utilizar iStent, micro by pass trabecular, en los pacientes que tienen buen control, pero intolerancia a los medicamentos, en los que el glaucoma se diagnostica como preperimétrico y que tienen indicación de cirugía para cataratas. Al contrario, en pacientes sin catarata no se indicaría el procedimiento.

Independientemente de los casos de éxito, la indicación de iStent se lleva a cabo en combinación con una cirugía de cataratas o en pacientes pseudofacos. Es el mismo escenario en pacientes perimétricos lentos, en los que el iStent es la indicación plena debido a que se logra reducción sostenida de la PIO con un buen perfil de seguridad.12

Las cirugías filtrantes se indican en el grupo de pacientes con tratamiento máximo y PIO elevada.

El iStent se indica en pacientes con glaucoma perimétrico leve y moderado. En cifras > 25 mmHg no se recomienda, sino en < 25mmHg.

El efecto del tratamiento es más duradero con la trabeculectomía o con procedimientos ciclodestructivos láser, pero sus complicaciones son graves, comparadas con el iStent.

Los bypass trabeculares (como el iStent) muestran buenos resultados en tanto que la lesión esté restringida al canal trabecular y no sea permanente. Los mejores casos serían los que tienen una PIO no muy elevada, glaucomas más tempranos o en pacientes más avanzados con intolerancia a los medicamentos.

Las cirugías mínimamente invasivas de glaucoma se dividen en dos grandes grupos. En el primero, se encuentran las cirugías que intentan mejorar el drenaje natural del humor acuoso, vía de disección o abrasión trabecular, que son las técnicas ablativas o donde se utilizan implantes trabeculares como el iStent, que buscan mejorar el drenaje natural del ojo, sin la necesidad de crear una nueva vía. En el segundo, las cirugías utilizan implantes o dispositivos para crear una vía de drenaje.

Los dispositivos trabeculares deben indicarse como alternativas a las gotas para los ojos o láser. No son optativos o competidores para la cirugía tradicional, pero son coadyuvantes del tratamiento clínico. Las opciones para los colirios se requieren para los pacientes que se quedan sin visión por problemas de adherencia al tratamiento médico, de toxicidad para la superficie ocular y la malla trabecular, lo cual es muy frecuente.

La elección para colocar iStent varía en función del grado del daño funcional del glaucoma. En casos de hipertensión ocular o glaucoma, se pueden indicar uno o dos iStent. Otros factores son la cantidad de medicamentos del paciente y la capacidad de reducción que se planifica.

La evidencia demuestra que, además de disminuir la PIO, este abordaje trabecular otorga un buen perfil de seguridad.13-16 A la fecha, se han colocado más de 600,000 iStents17, lo que pone de manifiesto su biocompatibilidad por diez años o más.

CONCLUSIONES

Actualmente, el acceso a las diferentes opciones de tratamiento del glaucoma de ángulo abierto en nuestro país se ha dificultado por diversos factores: desconocimiento del paciente acerca de su enfermedad, complicaciones, falta de apego al tratamiento, falta de entrenamiento y educación médica continua en el diagnóstico y tratamiento de este padecimiento (principal causa no reversible de ceguera) entre los médicos de primer contacto y los especialistas. El escaso número de equipos diagnósticos y subespecialistas en glaucoma repercute en el tratamiento oportuno y correcto.

Por tanto, el grupo de expertos que elaboró el presente documento recomienda el acceso a opciones de manejo temprano que ahorran el uso de colirios (los cuales tienen efectos secundarios frecuentes y bajo cumplimiento); la implantación temprana de micro stents y otros MIGS porque disminuyen la tasa de progresión de la enfermedad, limitan las incapacidades, la carga de la enfermedad y ahorran recursos. Es igualmente importante que los tomadores de decisiones mejoren la existencia de equipo diagnóstico y se atienda la educación médica continua.

FINANCIAMIENTO

Glaukos Corporation financió la metodología Delphi para el preconsenso de puntos básicos de manejo de glaucoma.

REFERENCIAS

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